無憂保工傷保險早報：核心閱讀

城鎮(zhèn)職工自付最低12%，城鄉(xiāng)居民不在這次范圍內(nèi)

在三級醫(yī)院治療這10種疾病，個人自付比例最高的不超過30%，最低的為17%

在二級醫(yī)院治療，自付比例最高的不超過25%，最低的為12%

昨日，成都市人力資源和社會保障局發(fā)布消息：從5月1日起，成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員住院治療急性闌尾炎、急性乳腺炎等10種疾病，在成都二級及以上市醫(yī)保定點醫(yī)院首次實行按病種定額付費。實行按病種定額付費后，個人平均自付比例為23.5%，最低的僅為12%。這一舉措，是成都市深化醫(yī)療保險制度改革的一次探索，將逐步實現(xiàn)參保人員明明白白就醫(yī)消費，降低參保人員住院醫(yī)療負擔。

全市城鎮(zhèn)參保職工可按病種定額付費

成都市人社局城鄉(xiāng)醫(yī)療工傷保險處處長李筑生介紹，成都市人社局學習借鑒國內(nèi)外先進地區(qū)醫(yī)療保險費用支付方式，會同成都市衛(wèi)生局出臺了《關(guān)于部分疾病實行醫(yī)療保險按病種定額付費的通知》，規(guī)定從5月1日起，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險部分疾病，首次在成都市二級及以上市醫(yī)保定點醫(yī)院實行按病種定額付費。

這次確定的定額付費病種共10個，包括急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)、急性乳腺炎行膿腫切開引流術(shù)、良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)等。定額付費后，在三級醫(yī)院治療這10種疾病，個人自付比例最高的不超過30%，最低的僅為17%；在二級醫(yī)院治療，自付比例最高的不超過25%，最低的僅為12%。

定額付費標準的確定，是根據(jù)定額付費病種的基本付費項目、不同等級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務價格，和既往費用水平確定定額付費病種的具體支付標準，并將適時調(diào)整。

病種范圍將逐步擴大 城鄉(xiāng)居民另行制定辦法

李筑生說，選擇這10個病種作為定額付費的試點，是因為衛(wèi)生部門已公布這些病種的臨床路徑，并且這些病種診斷標準明確，診療規(guī)范。下一步，成都市人社局將根據(jù)按病種定額付費工作的開展情況，逐步擴大納入病種范圍，并在總結(jié)經(jīng)驗后，逐步在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中，實行按病種定額付費。

這次實行按病種定額付費的人群為成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，城鄉(xiāng)居民不在這次范圍內(nèi)。李筑生說，關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種付費工作，成都市人社局將根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策及實際情況，在總結(jié)城鎮(zhèn)職工按病種付費經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，另行制定辦法。

參保人員住院治療10種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病互助補充保險資金按照定額標準支付。參保人員未參加大病互助補充醫(yī)療保險的，由本人承擔屬于大病互助補充保險定額支付的部分。

特別提醒醫(yī)院不得另行收費服務項目有詳細規(guī)定

《通知》對實施過程中的具體問題進行了規(guī)范：一是參保人員治療按病種定額付費疾病的，在同一自然年度因其他疾病再次住院的，按成都基本醫(yī)療保險現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定逐次降低住院起付標準。二是一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療互助補充保險資金，支付參保人員治療按病種定額付費疾病和其他疾病的醫(yī)療費用總額，不超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療互助補充保險資金最高支付限額。

同時，《通知》還特別指出，定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格按照按病種定額付費基本服務項目進行檢查、治療，因參保人員病情需要增加的服務項目，不得向參保人員另行收取費用。為此，試點的10個病種的基本服務項目都有詳細規(guī)定。

成都市醫(yī)療保險第一批按病種定額付費病種名單

1.急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)2.急性乳腺炎行膿腫切開引流術(shù)3.良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)4.輸尿管結(jié)石行經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)5.特發(fā)性血小板減少性紫癜6.自發(fā)性氣胸內(nèi)科保守治療7.自發(fā)性氣胸行肺大泡切除修補術(shù)8.卵巢良性腫瘤行卵巢囊腫剔除術(shù)9.血栓性外痔行血栓性外痔切除術(shù)10.子宮肌瘤行子宮肌瘤剔除術(shù)

案例直擊

以闌尾切除術(shù)為例，在三級醫(yī)院，總金額為5440元，其中基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付3230元，大病醫(yī)療互助補充保險資金支付530元，個人自付1680元；在二級醫(yī)院，總金額為3400元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付2380元，大病醫(yī)療互助補充保險資金支付220元，個人支付800元。

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