無憂保工傷保險早報：宿遷網(wǎng)訊9月28日，宿城區(qū)居民劉先鳳到市社保中心辦理醫(yī)藥費報銷手續(xù)，第三天下午，6.3萬元就劃撥到她的銀行賬戶上。

“這次怎么這么快、這么順？”

要知道，同樣是報銷醫(yī)藥費，去年劉先鳳等了40多天，才拿到報銷的醫(yī)藥費。

從40多天到短短的幾天，從“我找人”到“人找我”，從“堵心”到“順心”，劉先鳳不知道，這些變化，得益于市人社局今年實施的一項改革創(chuàng)新———醫(yī)保非核心業(yè)務(wù)服務(wù)外包。

“增人不如減事！”

———醫(yī)保非核心業(yè)務(wù)服務(wù)外包開先河

1：18730，這是2015年宿遷市市本級醫(yī)保服務(wù)比率，是省定標準的3.12倍。宿遷是全省醫(yī)保服務(wù)比最高的地級市。

數(shù)據(jù)顯示，2015年，市本級前臺審核、經(jīng)辦相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)量為2.96萬人次。其中，受理“兩定點”單位醫(yī)保費用結(jié)算4572人次，職工、居民醫(yī)保支付意外傷害2990人次，受理工傷案件437人次，受理醫(yī)療、工傷和生育零星報銷11070人次，還巡查住院9345人次，對29家醫(yī)院、46家藥店、7家門診下發(fā)了整改及處理決定。讓人無法想象的是，這樣大的工作量，僅由21名工作人員完成，壓力可想而之。

市委組織部副部長、市人社局局長張莉找來市社保中心主任龐志勤研究對策。

辦法不是沒有。

2014年，國家財政部、民政部和工商總局聯(lián)合下發(fā)的《政府購買服務(wù)管理辦法》第十四條第一款第一項明確指出：作為基本公共服務(wù)的社會保險相關(guān)服務(wù)事項，應納入政府購買服務(wù)指導性目錄。

2015年，市政府出臺《宿遷市市級政府購買服務(wù)實施方案》，要求建立健全政府購買服務(wù)機制，加快政府由養(yǎng)人辦事向購買服務(wù)轉(zhuǎn)變的進程。

“增人不如減事！把社保非核心業(yè)務(wù)交給市場主體承擔，由養(yǎng)人辦事向購買服務(wù)轉(zhuǎn)變，提升社保業(yè)務(wù)的經(jīng)辦效率，方便參保人就近辦事，避免墊資、跑腿等情況出現(xiàn)，讓百姓辦事難等問題得到破解！”張莉的一席話，讓龐志勤眼前一亮。

很快，市社保中心拿出了社保非核心業(yè)務(wù)服務(wù)外包可行性研究報告。緊接著，市人社局、市財政局通過公開招投標，將意外傷害調(diào)查、工傷調(diào)查、醫(yī)療零星費用初審和信息錄入以及未進行生存認證退休人員狀況調(diào)查、冒領(lǐng)養(yǎng)老金人員調(diào)查、醫(yī)保刷卡量較大人員調(diào)查4項醫(yī)保非核心業(yè)務(wù)服務(wù)外包給商保公司。

“就4項？”

“你知道這4項的工作量是多大？”

意外傷害調(diào)查，全年經(jīng)辦約2990人次，要做到24小時快報受理，調(diào)查核實受傷人員的受傷時間、地點、受傷經(jīng)過等是否與當事人填報的一致，以確定是否屬于醫(yī)保支付范圍。

工傷調(diào)查全年經(jīng)辦約437人次，負責工傷事故24小時快報的受理、工傷申報材料的受理、全程協(xié)助工傷調(diào)查取證、外出調(diào)查、文書送達及卷宗裝訂等。

醫(yī)療零星費用初審和信息錄入全年經(jīng)辦11070人次。

還有，未進行生存認證退休人員狀況調(diào)查及冒領(lǐng)養(yǎng)老金人員調(diào)查、醫(yī)保刷卡量較大人員調(diào)查。

“就是說，最繁瑣的部分你們都外包了？”

“對！”

“那你們干什么？”

“不能把責任包出去！”

———醫(yī)保非核心業(yè)務(wù)服務(wù)外包探新路

“那你們干什么？”這句話，市財政局的一位領(lǐng)導也這樣問過龐志勤。

“我們包出去的是服務(wù)，不能把責任包出去！”

醫(yī)保非核心業(yè)務(wù)服務(wù)外包，在宿遷甚至全省都是頭一回，市場主體發(fā)育不全，沒有成熟的市場機制、管理機制。

“招投標的時候，只有3家商保公司參標，我們一度擔心會流標。”

最后，中國人民財產(chǎn)保險公司宿遷分公司中標了，但是對于如何包出質(zhì)量，他們也很茫然。

市人社局和中國人民財產(chǎn)保險公司宿遷分公司組成了聯(lián)合管理辦公室，一起在探索中前進。

市社保中心相繼出臺了《市本級醫(yī)保非核心業(yè)務(wù)外包實施方案》，從“運動員”向“裁判員”改變。制定了《大病保險專職人員日通報例會制度》、《大病保險專職人員周分析例會制度》，通過每周例會匯報、分析，對協(xié)議機構(gòu)存在的疑點和問題集中討論，梳理解決問題思路，實現(xiàn)有效監(jiān)管。強化政策業(yè)務(wù)培訓，對商保公司從事意外傷害調(diào)查等業(yè)務(wù)的工作人員進行政策業(yè)務(wù)培訓，并要求商保公司定期組織內(nèi)部學習，系統(tǒng)深入地研究社會保險的相關(guān)政策，用過硬的專業(yè)知識充實工作人員，實現(xiàn)意外傷害調(diào)查等業(yè)務(wù)工作的“快、準、靈”效果。制定《宿遷市醫(yī)保協(xié)議機構(gòu)全面篩查處理辦法》，通過網(wǎng)絡(luò)審核、數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)等方式按日對協(xié)議機構(gòu)進行全面篩查核實。制定了《社保非核心業(yè)務(wù)服務(wù)外包績效考核辦法》，一系列監(jiān)管措施的實施，為市本級醫(yī)保非核心業(yè)務(wù)外包工作立了一條條“規(guī)矩”，確保醫(yī)保非核心業(yè)務(wù)服務(wù)外包從一開始就走在正確的軌道上。

“市財政局給予我們大力支持，對社保非核心業(yè)務(wù)外包方案組織評估，外包經(jīng)費納入財政預算，及時籌集安排資金，為服務(wù)外包工作提供了資金支撐?！饼嬛厩谘a充道。

財保公司發(fā)揮業(yè)務(wù)專業(yè)、用人機制靈活等優(yōu)勢，實現(xiàn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦專業(yè)化、高效化和便捷化。按照崗位設(shè)置和崗位職責，建立起了與工作質(zhì)量相匹配的酬薪增長及獎懲機制，考核內(nèi)容包括核查數(shù)量、工作質(zhì)量、反欺詐、工作紀律、任務(wù)完成五項指標，激發(fā)員工內(nèi)部動力。

醫(yī)保非核心業(yè)務(wù)服務(wù)外包，看似簡單，實質(zhì)是個復雜的創(chuàng)新改革過程，市人社局在探索中前行。

“服務(wù)外包后，我們的工作流程進行了再造。”待遇審批科科長王波說，他的“主營業(yè)務(wù)”就是外包的服務(wù)。

費用受理前臺三個窗口從單項受理變成了柜員制，每個柜臺都受理所有費用結(jié)算，按照業(yè)務(wù)量考核，打破了業(yè)務(wù)量不均工資均的局面，消除了個別窗口前常常出現(xiàn)的排長隊現(xiàn)象。

每項業(yè)務(wù)都設(shè)置“回執(zhí)單”，責任分明，不會有理說不清了。

所有就醫(yī)信息全部錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)自動識別。

“以前每位參保人員就醫(yī)都是手工錄入，一共只有三條信息。現(xiàn)在，多的信息都在上千條，哪些符合醫(yī)保范疇、報銷費用是多少由系統(tǒng)自動生成，參保人員可以直接在柜員機上打出來，所有費用一目了然?！?/p>

參保人成了監(jiān)督員，有了監(jiān)督，服務(wù)自然更好了，滿意度就上了個臺階。有數(shù)據(jù)顯示，2016年，市社保中心連續(xù)多次被政務(wù)服務(wù)中心評為紅旗窗口、優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口榮譽稱號，服務(wù)滿意度達98.8%。

“參保人員滿意，經(jīng)辦人員放心?！苯衲甏鰧徟七€是那么多人，但是人不是原來的人了，服務(wù)絕對不一樣了。

非核心業(yè)務(wù)服務(wù)外包后，正好騰出人手深耕核心業(yè)務(wù)。

負責52家醫(yī)院和近500多家門診、藥店醫(yī)保費用結(jié)算的醫(yī)保監(jiān)管科科長袁振介紹說，以前因為人手少，不得不收緊拳頭，常常大晚上的，他帶人扛著攝像機突擊到醫(yī)院、藥店檢查。

“現(xiàn)在咧？”“我們開發(fā)了數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)和實時監(jiān)控系統(tǒng)，針對幾百家藥店、門診、醫(yī)院設(shè)置了規(guī)則和閾值，天天數(shù)據(jù)一一過堂，全部跑一遍。”從“馬后炮”到事中監(jiān)管，市社保中心驕傲地稱之為全面篩查制。

除此之外，他們還建立了重點核查制———根據(jù)前幾年的運行情況、違規(guī)情況和口碑，確定了14家醫(yī)院作為重點核查對象，三天之內(nèi)和重點核查醫(yī)院所有病人見面。

“從中發(fā)現(xiàn)小口子，然后撕開！”

一年來，這樣的“小口子”，市社保中心全面篩查535家協(xié)議機構(gòu)發(fā)現(xiàn)了62個，隨后“順藤摸瓜”，通過疑點篩查發(fā)現(xiàn)問題并追回違規(guī)金額70.68萬元，其中市本級追回58.32萬元；通過數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)問題4884起，查實1636起，查實率為33.5%，狠狠地震懾了各家醫(yī)院、門診。

袁振他們還給藥店裝上了監(jiān)控，“再也別想到藥店刷醫(yī)?？?/a>拿油、拿洗發(fā)水了！”

“跑冒滴漏”基本杜絕了，套保再也不敢了。今年以來，市社保中心共下發(fā)整改處理122家、暫停醫(yī)保刷卡系統(tǒng)16家，挽回基金損失近70萬元。

這個數(shù)據(jù)，遠遠大于市人社局支付給商保公司的勞務(wù)費。

“效果很顯著！”張莉很驕傲。

“效果很顯著！”

———醫(yī)保非核心業(yè)務(wù)服務(wù)外包增“績效”

“效果很顯著?。　痹谝患沂聵I(yè)單位工作的林女士也是這樣說的。

今年8月份，女兒在蘇州住院花了好幾千。因為女兒在宿遷辦的城鎮(zhèn)醫(yī)保，林女士拿著病歷等材料，找到了市社保中心。一個星期，林女士拿到了報銷費用。

“以為起碼要一兩個月，沒想到這么快！

”醫(yī)保報銷一兩個月是以前的速度，現(xiàn)在最快的只要三天！

按照市本級醫(yī)保非核心業(yè)務(wù)服務(wù)外包實施方案的規(guī)定，意外傷害調(diào)查，市內(nèi)調(diào)查2—3個工作日完成，市外調(diào)查7—10個工作日；工傷調(diào)查簡易的15個工作日內(nèi)完成，一般案件20個工作日內(nèi)完成，疑難案件40個工作日內(nèi)完成；醫(yī)療零星費用初審和信息錄入3個工作日內(nèi)完成。

而實際執(zhí)行速度，還要高于這一規(guī)定。

雷偉是中國人民財產(chǎn)保險公司宿遷分公司派駐市人民醫(yī)院的“意外傷害調(diào)查員”，上個月，他共接案138起。

“全部在24小時之內(nèi)將院內(nèi)初步調(diào)查結(jié)果上報給了市社保中心?！崩讉フf，像他這樣的駐點或巡查調(diào)查員，公司超過50人，市區(qū)的四大醫(yī)院均單獨派駐一人。

據(jù)測算，服務(wù)外包后，針對工傷、意外傷害異地調(diào)查時效減少了60個工作日。而一般的醫(yī)保報銷從原來的最遲兩三個月，縮短到現(xiàn)在的三天。

這一變化，感受最深的自然是“當事人。

”今年5月份，王良生在工地干活時扛管子受了傷，考慮到家中經(jīng)濟緊張，一直拖到了7月份身體實在受不了了，才到市人民醫(yī)院就醫(yī)。

雷偉第一時間和王良生見面，調(diào)查情況。最后，王良生還沒出院，就拿到了15800元報銷醫(yī)藥費。

“真沒想到還能報銷，我都沒指望！”

“不對啊，上次我因為摔傷住院就沒有人來調(diào)查?！泵鎸φ{(diào)查員，沈淑蕓的第一反應，是懷疑。

今年10月17日早晨9時14分，沈淑蕓在宿豫區(qū)2號橋附近受傷，并于當天住進宿遷市中醫(yī)院，醫(yī)院將信息傳入平臺后，市社保中心在10月18日早晨9時19分初審后形成派工單，財保公司駐點人員立即展開院內(nèi)探視，并于當天下午將信息上傳至平臺，交由市社保中心進行最終審核。整個流程在三天內(nèi)全部完成。

4天后，沈淑蕓拿到了1.2萬元醫(yī)保費。

“這樣的速度，真的讓我出乎意料，我很滿意！”沈淑蕓信了！

今年1-9月份，零星報銷共達8766人次，涉及7795萬元。

金杯銀杯，不如老百姓的口碑。

這一包，不僅了卻了事業(yè)機構(gòu)人手拮據(jù)的頭疼事，加快了工作效率，更重要的是，保住百姓樂、民生情！