無(wú)憂保工傷保險(xiǎn)早報(bào)：——權(quán)威解讀市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法市本級(jí)法律責(zé)任新政

《南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》在法律責(zé)任部分對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、管理、監(jiān)督、檢查和罰則都是依據(jù)刑法、社會(huì)保險(xiǎn)法、國(guó)家和省醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例相關(guān)規(guī)定而制定的。

用人單位3類違法違規(guī)行為

新辦法規(guī)定，用人單位有未如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的；將與本單位沒(méi)有勞動(dòng)關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動(dòng)能力的重病人員納入本單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；不繳或少繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)三類行為之一的，責(zé)令限期改正，追回基金損失，并依照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

定點(diǎn)單位須規(guī)范的7類服務(wù)行為

新辦法規(guī)定，定點(diǎn)單位須人證卡相符就醫(yī)購(gòu)藥，嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)，不得空掛床、分解住院;嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目等分類結(jié)算規(guī)定，不得將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付范圍或?qū)?yīng)由參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用列入基金結(jié)付;嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方管理規(guī)定，不得提供虛假病歷、處方、病情證明及票據(jù)等資料;就醫(yī)購(gòu)藥通過(guò)社會(huì)保障卡刷卡結(jié)算，應(yīng)提供規(guī)范的醫(yī)療保障服務(wù)，不得為其他單位提供醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡結(jié)算、違規(guī)收集留存社會(huì)保障卡、虛記醫(yī)療費(fèi)用;藥品購(gòu)銷存票據(jù)資料相符，不得提供虛假票據(jù)、資料，不得以藥易物、以藥易藥或以非法手段返利促銷;合理使用基金，不得以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取、套取基金。參保職工因病情需要使用屬于自費(fèi)范圍或個(gè)人應(yīng)先負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用較大的，經(jīng)治醫(yī)師須事先告知并征得就診者或家屬同意。

定點(diǎn)單位違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，造成基金損失的，追回基金損失和違約金，按情節(jié)輕重責(zé)令改正或限期整改、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。

以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取基金支出的，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

參保職工7類違法違規(guī)行為

新辦法明確規(guī)定，參保職工在就醫(yī)、購(gòu)藥過(guò)程中發(fā)生下列7類行為之一的屬于違法違規(guī)：將本人社?？ńo他人、定點(diǎn)單位、其他單位使用，造成基金損失的。大量配取與本人疾病無(wú)關(guān)的藥品或過(guò)度超劑量配購(gòu)藥等異常就醫(yī)購(gòu)藥行為，造成基金損失的。采用轉(zhuǎn)手倒賣藥品等手段套取基金，非法牟利或不當(dāng)?shù)美?。采用冒名就醫(yī)購(gòu)藥等虛假手段，騙取基金的。采用偽造、變?cè)?、涂改病歷、處方、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等欺詐手段，騙取基金的。經(jīng)送達(dá)或公告送達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)就診情況審核通知后，當(dāng)事人仍拒絕接受詢問(wèn)、提供就診資料或拒絕協(xié)助調(diào)查的。其他各種騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及損害、侵害公眾利益套取基金，造成基金損失的行為。

參保職工發(fā)生上述違法違規(guī)行為之一的，責(zé)令退回已由基金支付的相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，視情節(jié)予以警告或采取改變醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記賬結(jié)算方式1至6個(gè)月的處理。

以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取基金支出的，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)以及住院自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等各類醫(yī)療保障待遇均是通過(guò)社會(huì)保障卡直接劃卡實(shí)時(shí)結(jié)算，即醫(yī)即報(bào)。因此，參保職工須保管好自己的社保卡，只能本人使用。除住院之外，不得將社保卡留存、存放在任何定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

不屬于基金支付范圍的費(fèi)用

新辦法規(guī)定，參保職工發(fā)生的應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；各類鑒定費(fèi)用；因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用、已享受過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的醫(yī)療費(fèi)用；其他不符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，都屬于基金不予支付的費(fèi)用。

耿晨蔣玉萍

買房，搖號(hào)，落戶，孩子入學(xué)都受社保影響，無(wú)憂保作為業(yè)界領(lǐng)先的個(gè)體社保自助繳納平臺(tái)推出全國(guó)社保代繳服務(wù)，保你社保不斷繳。

小編有話說(shuō)：謝謝這么優(yōu)秀的你來(lái)看文章，有什么想對(duì)小編說(shuō)的盡管來(lái)吧，大家的支持就是我們的動(dòng)力，歡迎大家踴躍發(fā)表疑問(wèn)，歡迎吐槽，社保生態(tài)圈群：248069515