無憂保工傷保險(xiǎn)早報(bào)：簡(jiǎn)潔的操作界面、詳實(shí)的信息內(nèi)容，通過鼠標(biāo)，每筆使用醫(yī)?？?/a>進(jìn)行就醫(yī)的費(fèi)用、藥品、人次等指標(biāo)一覽無遺，“實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)的非現(xiàn)場(chǎng)全面監(jiān)督”，市醫(yī)保稽核審計(jì)科伏嬌說。

近年來，隨著全民醫(yī)保的發(fā)展、醫(yī)療保障水平的逐漸提高，醫(yī)保就診的信息量迅速增多，而隨之而來的重復(fù)開藥、過度診療等不合理醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在，特別是降低住院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院等醫(yī)保違規(guī)行為更是愈演愈烈。

為了加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督，進(jìn)一步整頓和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行秩序，維護(hù)公民合法權(quán)益，一場(chǎng)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的專項(xiàng)行動(dòng)在我市悄然開展。

◆監(jiān)控覆蓋市區(qū)39家醫(yī)院

為了進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制，我市醫(yī)保中心于2014年年底啟動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)建設(shè)。據(jù)伏嬌介紹，建成之后的醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)將全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入監(jiān)控范圍，“涵蓋了住院、門診特定病種等醫(yī)療服務(wù)類型，監(jiān)控信息除了涉及市內(nèi)39家醫(yī)院，各縣區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也均在監(jiān)控之中?！?/p>

伏嬌繼續(xù)向介紹道：“一旦結(jié)算時(shí)某項(xiàng)行為超過了系統(tǒng)對(duì)規(guī)則設(shè)置的閾值，系統(tǒng)便會(huì)自動(dòng)將相關(guān)參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等篩選出成為疑點(diǎn)，隨后，專業(yè)人員通過針對(duì)性分析，剔除因病情需要所進(jìn)行的合理診療數(shù)據(jù)，再進(jìn)入稽核流程?！?/p>

而這，正是本次開展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)活動(dòng)強(qiáng)有力的技術(shù)保障。

◆六部門聯(lián)合行動(dòng)規(guī)模尚屬首例

有了強(qiáng)有力的技術(shù)保障，我市人力資源和社會(huì)保障局聯(lián)合公安局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、財(cái)政局、食品藥品監(jiān)督管理局、物價(jià)局六部門聯(lián)合開展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)活動(dòng)，據(jù)市人社局黨委委員、市醫(yī)保中心主任陳樹國(guó)介紹，本次活動(dòng)于2015年6月至年底在全市范圍內(nèi)集中開展，“規(guī)模之大、打擊力度之強(qiáng)，在我市還是第一次。”

據(jù)介紹，作為本次專項(xiàng)行動(dòng)的牽頭部門，市人社局主要負(fù)責(zé)整個(gè)行動(dòng)的前期排查工作，為其余各部門提供線索。為此，除了前文所說的醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)這一技術(shù)手段，市人社局還將通過人力手段進(jìn)行核查，“核查工作將從五個(gè)方面進(jìn)行展開，分別是窗口報(bào)銷的大額票據(jù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、部分參保人員以及其他欺詐行為?！标悩鋰?guó)說道。

據(jù)陳樹國(guó)介紹，除了打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，本次專項(xiàng)活動(dòng)還將進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)及參保人員的就醫(yī)購(gòu)藥行為，“對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，我們也將進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，增強(qiáng)他們辨別詐騙行為的能力?！?/p>

◆刑法成了最有力執(zhí)法依據(jù)

“類似的打擊行動(dòng)我們之前也曾搞過，但是苦于沒有明確的執(zhí)法依據(jù)，所以每次行動(dòng)的效果都不是很完美，但是這次不一樣，刑法已經(jīng)明確將騙取醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的行為納入刑法詐騙公私財(cái)物范圍，也就是說，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金已明確成為刑事案件!”陳樹國(guó)告訴。

原來，去年，十二屆全國(guó)人大常委會(huì)發(fā)布關(guān)于刑法第266條規(guī)定的解釋的公告，明確將以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的行為納入刑法詐騙公私財(cái)物范圍。

對(duì)此，陳樹國(guó)表示，這為打擊社會(huì)保險(xiǎn)欺詐違法行為提供了明確的法律依據(jù)，“不僅是我們這次反欺詐行動(dòng)的剛性法律保障，也震懾了那些企圖通過醫(yī)保謀取利益的非法分子，告訴他們，造假不僅是不對(duì)的，更是違法的，是要付出慘痛代價(jià)的!”

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