近日，四位骨科和燒傷科專家在石市社會保險局忙碌地審查11月全市工傷保險大額醫(yī)療費(fèi)用。這個月，申請大額醫(yī)療費(fèi)報銷的有98份材料，單份最高額度為40多萬元，涉及總金額為568.4萬元。實(shí)行工傷待遇支付專家會審制度，變事后審計為事前預(yù)防，這是石市社保局企業(yè)職工工傷保險待遇支付的新模式。

　　■6~10月審出37份問題材料

　　隨著工傷保險的不斷擴(kuò)面、公民法律意識的逐步增強(qiáng)及物價水平的不斷提高，工傷保險大額醫(yī)療待遇支付越來越多，數(shù)額也越來越大。

　　為此，從今年6月起，石市社保局從協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取工傷多發(fā)部位科室專家，建立待遇審核監(jiān)審專家?guī)?，?shí)行待遇支付監(jiān)審制度。每月，石市社保局從專家?guī)熘须S機(jī)抽取3~5名專家組成當(dāng)月監(jiān)審組，利用1~2個工作日，對當(dāng)月大額醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核。

　　通過建立專家會審制度，今年6~10月，累計審出問題材料37份，涉及7家協(xié)議醫(yī)院，有的是治療過程中的過度治療、超量用藥，有的是藥費(fèi)占總費(fèi)用的比例不合理，有的是不合理的多收費(fèi)。

　　針對會審出來的問題，石市社保局采取措施分類處理。對于過度治療的，要求醫(yī)院重新審核、說明情況，或?qū)Ξ?dāng)事醫(yī)生批評、處罰;對于不合理的多收費(fèi)，已有3家醫(yī)院累計退回企業(yè)或工傷職工900多元，且在一定范圍內(nèi)通報批評，減輕了企業(yè)和工傷職工負(fù)擔(dān)。

　　各協(xié)議醫(yī)院也表示，一定強(qiáng)化責(zé)任意識，規(guī)范治療服務(wù)。

　　■專家會審 避免盲性審核

　　石家莊市自2004年啟動工傷保險以來，特別是實(shí)行市級統(tǒng)籌以來，企業(yè)工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程逐步規(guī)范。在工傷職工待遇報銷工作中，堅持“首問責(zé)任制”，堅持一審核、二復(fù)核、三審批制度。對各縣(市)、區(qū)醫(yī)療費(fèi)5000元下的，由縣(市)、區(qū)社保局嚴(yán)格按照業(yè)務(wù)流程辦理，并落實(shí)好檔案管理制度;對在市局審核、審批的一次性傷殘補(bǔ)助金、工亡待遇、一次性領(lǐng)取的工傷保險長期待遇及5000元以上醫(yī)療費(fèi)等，分別由工傷處和局領(lǐng)導(dǎo)按業(yè)務(wù)審批權(quán)限辦理，最后進(jìn)入結(jié)算支付環(huán)節(jié)。

　　實(shí)行工傷待遇支付專家會審制度，變事后審計為事前預(yù)防，使基金管理管口前移，可有效彌補(bǔ)部分工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員由于醫(yī)療知識不足，特別是燒傷、骨科專業(yè)知識缺失而出現(xiàn)的盲性審核問題。