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職工因工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表
申請(qǐng)人： 時(shí)間： 登記號(hào)：
姓名
性別
出生年月日
照片
身份證
號(hào)碼
家庭住址
郵政編碼
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
單位聯(lián)系人
聯(lián)系電話
工種
(職業(yè))
工傷發(fā)生
時(shí)間
工傷認(rèn)定
結(jié)論編號(hào)
申請(qǐng)鑒定內(nèi)容：
c 1、勞動(dòng)功能障礙程度初次鑒定
c 2、勞動(dòng)功能障礙程度復(fù)查鑒定
c 3、生活自理障礙程度初次鑒定
c 4、生活自理障礙程度復(fù)查鑒定
標(biāo)簽： 申請(qǐng)
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