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敦化市人力資源和社會保障局以規(guī)范業(yè)務操作行為為基礎，以健全基金監(jiān)督制度為保障，以強化內(nèi)部審計為手段，促進事后監(jiān)督向事前、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，確保社會保險基金安全平穩(wěn)運行。
成立醫(yī)保監(jiān)察中隊
具體負責工傷認定及全市“兩定”醫(yī)藥機構(gòu)和參保單位及人員監(jiān)察工作，從源頭上解決了監(jiān)督管理體制不順、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)沒有行政執(zhí)法職能，只靠合同管理，震懾力不強等問題，提升了監(jiān)督層次，變合同監(jiān)督為依法查處。同時，醫(yī)保中隊還在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)實行“住寨式”包片式管理，把16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分三片：南片、北片、雜片，分別由三名監(jiān)督員包片管理。
中隊成立以來，共查處違法案件6 件，減少醫(yī)療保險基金支出11萬元，其中立案4 起，挽回醫(yī)保基金損失7萬余元，違約協(xié)議處理 26 起，節(jié)省醫(yī)療費25多萬元，有效遏制了套騙保等違法行為。為確保工傷保險基金安全有效運行，我們還打破常規(guī)，創(chuàng)新機制，將工傷保險醫(yī)療服務合同從醫(yī)療保險協(xié)合同離出來，同7家醫(yī)療機構(gòu)簽訂了獨立的工傷保險服務合同。
加大稽查稽核力度
充分發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)察中隊的職能作用，突出抓好變向套取或騙取保險基金違法行為的監(jiān)督管理工作。在工傷保險方面，醫(yī)保中隊與社?？乒餐M行工傷認定，對已經(jīng)認定工傷的人員門診及住院情況進行監(jiān)管，審核及支付工傷待遇，協(xié)助稽核科對參保單位少報基數(shù)少報人等變向套取或騙取醫(yī)療保險基金的違法行為的查處的職責。
醫(yī)保中隊還實施“條例合同分頭管理”，即:對“兩定”醫(yī)藥機構(gòu)和參保單位及患者變向套取或騙取醫(yī)療保險基金違法等行為的，按照《國家勞動保障監(jiān)察條例》和《吉林省勞動保障監(jiān)察條例》依法查處，按正規(guī)程序辦案，按正規(guī)卷宗要求規(guī)檔；對“兩定”醫(yī)藥機構(gòu)違反服務合同的違約行為，如:大方、花方、人情方、掛床、小病大養(yǎng)、分解住院等，按照合同規(guī)定進行違約金處理。簡言之，就是違法立案查處、違約協(xié)議處理。
完善工作程序
接到工傷報案后，市人力資源和社會保障局組織兩個部門以上的工作人員參加工傷認定，確保工傷認定的準確性，避免了非工傷原因?qū)е禄鹬С龅娘L險。在工傷基金的管理上，該局嚴把基金支付關，對小病大治、輕傷住院，以及借工傷治療為由，購買藥品“搭車報銷”等情況，進行認真審核，對每一個報銷憑據(jù)，嚴格按工傷藥品目錄審核，對每起工傷事故都建立了檔案，規(guī)范了工傷事故支付待遇程序。
在審批工傷事故賠償待遇方面，采取經(jīng)辦人審核，醫(yī)保中隊復核，主管局長審批等多項監(jiān)督制度，確保基金安全運行。為規(guī)范工傷認定程序，下發(fā)了《關于加強機關事業(yè)單位工傷認定及勞動能力鑒定有關事宜的通知》和《關于調(diào)整傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金和生活護理費的通知》。對由原機關事業(yè)單位和駐敦企事業(yè)單位直接報州勞動保障局、州勞動能力鑒定委員會進行工傷認定和勞動能力鑒定，改為直接報市勞動保障局做好認定前的審核工作，不夠工傷和勞動能力鑒定等級的不予申報。
建立工傷人員電子和紙質(zhì)檔案，掌握工傷等級和工傷部位，工傷醫(yī)療費按部位進行報銷。根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對高風險參保單位實行合同管理，通過每年進行一次上年度收支平衡測算，確定當年繳費率，對上年度支出額超過繳費金額部分，實行在最高不超過所屬行業(yè)上限費率標準范圍內(nèi)補繳的辦法，最大限度地確?；鸬钠椒€(wěn)運行。
嚴抓監(jiān)管 力促工傷保險基金平穩(wěn)運行
2016-11-17 08:00:11
無憂保
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