無憂保勞工保障早報：大數(shù)據(jù)醫(yī)保是指運用大數(shù)據(jù)物聯(lián)網(wǎng)、云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)，應(yīng)用于實時監(jiān)控、風(fēng)險預(yù)警、就醫(yī)用藥監(jiān)控、第三方支付、自助導(dǎo)醫(yī)等方面，確保數(shù)據(jù)監(jiān)督的準(zhǔn)確及時，提升管理效能，增強醫(yī)保數(shù)據(jù)管理的連貫性、關(guān)聯(lián)性和完整性。句容市參保職工54.22萬，定點醫(yī)療機構(gòu)20 家，定點藥店5家，日均結(jié)算15725人次。通過構(gòu)建海量大數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)整合度提升，才能為醫(yī)保智能化監(jiān)控手段提供監(jiān)管母體。

　　2016年6月，人社部發(fā)布的《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》中明確要求全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控的作用。我國人口基數(shù)龐大，醫(yī)保普及進程加快，參保人數(shù)眾多，醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)龐大。在此情形下，醫(yī)保監(jiān)管力量卻顯得尤為薄弱。如何在節(jié)約人力成本的基礎(chǔ)上加大醫(yī)保監(jiān)管力度、廣度和深度，智能監(jiān)控毫無疑問成為首選項。在大醫(yī)保整合、異地就醫(yī)結(jié)算等時代背景下，推動醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管作用的有效發(fā)揮，探索智能監(jiān)控體系的合理化應(yīng)用成為了新的課題。

　　三架馬車齊驅(qū)，搭建智能監(jiān)控平臺

　　現(xiàn)今，句容市醫(yī)保在智能監(jiān)控上基本構(gòu)建了三架馬車并驅(qū)的態(tài)勢。其中包括定點藥店進銷存管理系統(tǒng)，定點機構(gòu)遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，網(wǎng)上平安智能監(jiān)控系統(tǒng)。

　　進銷存管理系統(tǒng)，擠干藥店水分

　　進銷存管理系統(tǒng)是針對定點藥店實施的進貨憑證、銷售記錄和藥品庫存進行管理，便于稽核人員實施定期盤庫和抽查核對。賬目清晰，亂刷卡和藥品回流現(xiàn)象得到有效遏制。同時，該系統(tǒng)通過對定點藥店的醫(yī)保藥品從入庫到銷售全程跟蹤，讓藥店的經(jīng)營情況一目了然，便于調(diào)取信息查看一種藥品多次密集刷卡和一卡多次取藥等情況。

　　遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，24小時的值班警衛(wèi)

　　據(jù)了解，句容市范圍內(nèi)所有定點藥店簽署了安裝系統(tǒng)協(xié)議。該系統(tǒng)是安裝在定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的電子高清攝像頭，取代人工站崗，24小時監(jiān)控其現(xiàn)場醫(yī)保結(jié)算情況。它就是醫(yī)?；巳藛T的千里眼，同時也為相關(guān)稽核工作提供錄像查詢和證據(jù)支持。

　　平安智能監(jiān)控系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)專家實時把脈

　　平安智能監(jiān)控則可以比對導(dǎo)入的醫(yī)學(xué)知識庫，設(shè)置相關(guān)閾值或利用數(shù)據(jù)條件篩查手段挑選出違反醫(yī)學(xué)常識的報銷條目，供監(jiān)查者判斷并追蹤調(diào)查。平安系統(tǒng)共收錄藥品知識庫、診療知識庫、醫(yī)保知識庫等，有效節(jié)約了監(jiān)查者的排查時間，提升工作效能。在今年2月結(jié)算中，句容醫(yī)保中心通過該系統(tǒng)成功查實一起疾病診斷為診療項目禁忌癥的違規(guī)條目。該男子診斷為急性咽喉炎，卻做了容易導(dǎo)致氣管壓迫、咽喉血腫的胃鏡檢查。

　　二、多舉措并舉，打造數(shù)據(jù)監(jiān)管生態(tài)系統(tǒng)

　　數(shù)據(jù)庫整合，提升信息完整度

　　句容醫(yī)保中心以金保系統(tǒng)為載體，實施數(shù)據(jù)監(jiān)管。在這里，參保者基本信息、疾病診斷、輔助檢查、藥品開具、診療項目、就診時間、就診次數(shù)等都一目了然。這為醫(yī)保監(jiān)查提供有力的數(shù)據(jù)支撐。監(jiān)查者可以在系統(tǒng)中有效提取某參保者在一定時期內(nèi)所有定點機構(gòu)就醫(yī)和購藥情況。從而能有效核實該參保者是否存在過度診療、超量超品種開藥等違規(guī)情況。對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)查又細(xì)致到單處方超量超品種開藥、不合理診療護理費納入醫(yī)保結(jié)算、診斷與藥品相左、與性別不符的診斷治療等違規(guī)情況。

　　下一步，規(guī)范和完整基礎(chǔ)數(shù)據(jù)成為生態(tài)系統(tǒng)建設(shè)的重要方向。如參考寧波醫(yī)保局建設(shè)的就醫(yī)檔案庫和參保人員健康特征庫等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫；沈陽、太原等地推行的電子醫(yī)囑、電子病歷病案首頁上傳數(shù)據(jù)等。

　　靶向定位，提升智能監(jiān)管精準(zhǔn)度

　　平安系統(tǒng)雖然能提供可疑排查結(jié)果，但卻有準(zhǔn)確性不高的缺陷。監(jiān)控規(guī)則的細(xì)化完善就像靶向藥，能有效針對重點目標(biāo)發(fā)揮藥效，提升監(jiān)管的精準(zhǔn)度和針對性。參考寧夏等地的有效做法，可通過總結(jié)藥品、診療項目與病種、性別存在互斥、對應(yīng)關(guān)系的共性特征，設(shè)計實現(xiàn)多條相關(guān)聯(lián)比對規(guī)則，避免單一比對的粗糙設(shè)計。

　　同時，未來可以考慮通過大數(shù)據(jù)的長期監(jiān)管，得出階段時間內(nèi)單個診療或藥品的結(jié)算金額、結(jié)算次數(shù)、單個參保人刷卡次數(shù)等波動頻率，監(jiān)測醫(yī)師或藥店工作量異常等波動情況。

　　多平臺搭建，構(gòu)建智慧醫(yī)保長效機制

　　為形成長效打擊態(tài)勢和長期監(jiān)管模式，打造持續(xù)健康的智能醫(yī)保守護網(wǎng)絡(luò)，句容醫(yī)保中心主動作為，繼續(xù)創(chuàng)新探索網(wǎng)警巡查機制、網(wǎng)絡(luò)智能監(jiān)控管理、醫(yī)保大數(shù)據(jù)采集應(yīng)用機制、智能審核結(jié)算管理系統(tǒng)。同時穩(wěn)扎穩(wěn)打，對年稽核率、抽查機制、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管手段、網(wǎng)絡(luò)稽核方式細(xì)化落實，形成長效工作規(guī)范，建立智能稽核工作標(biāo)準(zhǔn)流程。

　　智能稽查工作點面結(jié)合，在稽查對象上，對基層醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人員、醫(yī)務(wù)人員等列為單獨稽查板塊；在稽查重點上，對一卡多用、頻繁刷卡、過度醫(yī)療、超規(guī)定開藥等行為重點排查；在稽查方式上，運用賬面排查和抽樣調(diào)查，智能網(wǎng)絡(luò)稽查和實地稽查等多方式組合聯(lián)動。

　　三、新形勢倒逼，探索智能監(jiān)控發(fā)展遠(yuǎn)景

　　異地就醫(yī)監(jiān)管平臺有待搭建

　　在江蘇省醫(yī)保中心的統(tǒng)一部署下，句容醫(yī)保中心基本實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。全省各市、縣、區(qū)三甲及大部分二甲醫(yī)院都對異地安置人員全面放開。截止目前，異地就醫(yī)413人，異地刷卡1085筆。異地就醫(yī)結(jié)算點多線長，定點醫(yī)院脫離監(jiān)管屬地，違規(guī)操作風(fēng)險較大，監(jiān)管力度難以保障。搭建異地就醫(yī)監(jiān)管平臺搭不久將提上日程。由于異地就醫(yī)參保者和就診醫(yī)院分布零散，稽核更多依靠智能監(jiān)控來完成。搭建異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺，完善異地就醫(yī)智能監(jiān)管機制，創(chuàng)新各地區(qū)協(xié)同監(jiān)管模式都將成為考慮方向。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)管有待完善

　　今年7月，句容農(nóng)村新型合作醫(yī)療正式劃入句容市人社局統(tǒng)一管理，更名為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。在大醫(yī)保框架搭建、醫(yī)保資源整合的新形勢下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的監(jiān)管急需建立和完善，與職工醫(yī)保一起納入日?；藢彶?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保者人數(shù)眾多，共計44.21萬，給稽核工作增加很大壓力。探索職工醫(yī)保智能監(jiān)控體系的城鄉(xiāng)居民保險應(yīng)用成為稽核工作的重要組成部分。同時，在醫(yī)療資源整合，兩種保險并軌的大趨勢下，智能稽核工作的同步并軌也成為探索的方向。

　　三維監(jiān)控體系有待構(gòu)建

　　病不能等惡化了再去治療。 智能監(jiān)管體系既要當(dāng)好手術(shù)刀，又當(dāng)好預(yù)防針。以前的智能監(jiān)管體系側(cè)重于查處問題，而未來的監(jiān)管更多探索如何預(yù)防違規(guī)行為，構(gòu)建事前提醒、事中控制、事后監(jiān)控的三維監(jiān)控體系。比如吉林省探索的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、智能篩查審核、院端自動預(yù)警提示、電子病歷審核等多個系統(tǒng)構(gòu)成的監(jiān)控體系，又比如寧波所探索的事前預(yù)防的智能提醒系統(tǒng)、事中控制的實時交易系統(tǒng)、事后審查的智能審核系統(tǒng)。通過三位一體的監(jiān)管模式創(chuàng)新，將有力的提升智能監(jiān)控體系的應(yīng)用價值，增強監(jiān)管的時間、空間維度。

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