無憂保勞工保障早報：最近，在全省工傷保險業(yè)務培訓會上，武漢市等4個市工傷保險經(jīng)辦機構負責人分別從工傷保險醫(yī)療費用直接結算、工傷保險醫(yī)療費用智能審核、老工傷康復定額結算、多層次工傷康復體系建設等方面進行了經(jīng)驗交流。培訓會釋放一個重要信號，必須進一步加強工傷保險醫(yī)療費用管理。

　　全省工傷保險醫(yī)療費用支出占工傷待遇支出的40%以上，居各項支出之首，且呈增長趨勢。為維護基金安全，提高基金醫(yī)療服務效能，提升工傷患者獲得感，全省工傷保險經(jīng)辦機構多措并舉，加強工傷保險醫(yī)療費用管理。

　　推進工傷保險醫(yī)療費用直接結算，減少墊資、跑路。全省武漢、襄陽、宜昌、黃石、荊門五個市工傷保險醫(yī)療費用實現(xiàn)了直接結算，覆蓋全省69%的工傷參保人員。宜昌市將工傷保險醫(yī)療費用與醫(yī)療保險醫(yī)療費用同步聯(lián)網(wǎng)，直接結算，并通過協(xié)議管理、結算信息聯(lián)網(wǎng)、嚴格入院出院指征、推行工傷保險專用病歷、實施治療清單簽字、探索材料限價、床位價格包干、康復信息聯(lián)網(wǎng)八個方面加強管理，有效減少了單位或個人墊付費用的負擔，避免了醫(yī)療機構開大處方、大量使用目錄外藥品和重復檢查問題出現(xiàn)。

　　推行工傷保險醫(yī)療費用智能審核，防范不合理醫(yī)療行為。湖北省工傷保險醫(yī)療費用逐年增長。武漢市2015年達2.9億元,占工傷保險基金支出的50.7%，工傷基金當年面臨虧損風險。2016年，武漢市將工傷保險醫(yī)療費用納入智能審核，對每位工傷保險醫(yī)療費用全面審核，實現(xiàn)了由人工部分審核向智能全面審核的轉變，當年醫(yī)療費用降低至2.03億元。在工傷患者人數(shù)增長9%的基礎上，今年1-9月份，武漢市工傷保險醫(yī)療費用共計1.3億元，同比下降13%。武漢市智能審核系統(tǒng)自運行以來，累計扣除違規(guī)醫(yī)療費用1150萬元，工傷保險醫(yī)療費用過快增長勢頭得到有效遏制，醫(yī)療機構服務行為逐步規(guī)范。

　　推行重傷在醫(yī)院,輕傷在門診和社區(qū)的多層次工傷康復模式，規(guī)范康復行為。工傷康復對于改善工傷傷殘職工的身心健康，提升生活質(zhì)量，促進重返工作崗位，有著重要的作用。襄陽市通過建立兩個管理、四大機制，即在協(xié)議責任管理、規(guī)范費用結算管理基礎上，建立工傷治療方案會診、輔助器具配置詢價、職業(yè)病醫(yī)療費用動態(tài)管理、定期回訪四項機制，促進工傷職工在最佳時期進行有序的康復積累了許多經(jīng)驗，從制度上保證了工傷康復工作的順利開展，讓有康復價值的職工早日離開病床、回歸家庭、重返社會。十年來，全市已有5731人次的工傷職工在康復定點機構接受康復治療。

　　推行老工傷定額結算，確保基金安全。湖北省老工傷18萬人，黃石市作為資源型老工業(yè)城市，老工傷患者占24%，工傷費用支出增長較快，全市工傷醫(yī)療費用支出一度超過基金總支出的66%。為維護基金運行安全，黃石市在保障工傷患者就醫(yī)質(zhì)量的基礎上，探索工傷保險醫(yī)療費用付費方式改革，實行按病種定額結算，簡化了經(jīng)辦流程，方便老工傷人員就醫(yī)，減輕了基金負擔。據(jù)統(tǒng)計，近五年來累計節(jié)約基金近7000萬元。

　　下一步，我們將在繼續(xù)深入調(diào)研學習各省市先進經(jīng)驗的基礎上，以示范點建設為抓手，分類指導，通過組織現(xiàn)場會逐步向全省推進示范點經(jīng)驗，確保全省工傷保險醫(yī)療行為得到進一步規(guī)范，有效抑制工傷保險醫(yī)療費用的不合理增長。

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