無憂保勞工保障早報：山東省威海市文登區(qū)王大爺退休后，與老伴一起隨女兒長期在濟南市居住。老兩口每次因病在濟南的醫(yī)院住院，都得先自己墊付醫(yī)療費，等下一年度再回文登區(qū)醫(yī)保部門報銷。前不久，女兒告訴他們：咱文登區(qū)醫(yī)保實行了異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，以后您二老在濟南的醫(yī)院住院，醫(yī)療費也可以即時報銷，再不用兩地跑了。王大爺非常高興，直夸現(xiàn)在的醫(yī)保政策好。

　　近年來，文登區(qū)把醫(yī)療保險工作作為民生工程重點推進，率先整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，改進醫(yī)療保險管理方式，完善醫(yī)療費用結(jié)算辦法，先后推出了居民大病保險、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等一系列惠民措施，使參保人員享受到了醫(yī)保改革帶來的實惠。

　　完善結(jié)算方式控制基金支出

　　過去，文登區(qū)的醫(yī)保結(jié)算方式是按人頭付費和按項目付費。近年來，文登區(qū)各定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用快速增長，醫(yī)?；鹬С鰤毫Σ粩嗉哟蟆榱丝刂漆t(yī)療費用的不合理增長，確保基金收支平衡，文登區(qū)積極探索醫(yī)療費用的控制方法，實行總額預(yù)付和按病種付費相結(jié)合的醫(yī)保結(jié)算方式。

　　文登區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保辦黃主任說：現(xiàn)在，區(qū)里醫(yī)保結(jié)算實行總額預(yù)付，醫(yī)保部門年初根據(jù)近兩年各醫(yī)院的工作量完成情況和醫(yī)療費用支出情況，確定各定點醫(yī)院下一年度的定額指標，實行月初預(yù)撥、月末結(jié)算、超支自負、結(jié)余留用。如果超過定額指標，是需要我們醫(yī)院自己負擔的。

　　在完善醫(yī)療費用結(jié)算方式的同時，文登區(qū)不斷加強協(xié)議管理，與各定點醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議并建立談判機制，督促各定點醫(yī)院規(guī)范服務(wù)行為。

　　醫(yī)院的醫(yī)師實際上是醫(yī)療消費閘門最重要的控制者，任何機構(gòu)都不能替代。所以，我們今年通過處方監(jiān)控平臺，與醫(yī)院簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，將醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管從定點醫(yī)院延伸到醫(yī)師個人，對醫(yī)師的檢查、治療、用藥等情況進行統(tǒng)一積分管理。文登區(qū)社保中心醫(yī)?？仆蹩崎L說。

　　醫(yī)療費用結(jié)算方式的改變和協(xié)議管理的加強，促使各定點醫(yī)院主動取消不合理檢查和用藥，由過去大檢查大處方的運行模式向提高醫(yī)療技能、合理檢查用藥轉(zhuǎn)變，進一步優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，控制基金支出。2015年，全區(qū)一、二、三級醫(yī)院均次住院醫(yī)療費用達到3212元、9609元、11726元，較2014年下降6%、8%、2%，醫(yī)療費用得到有效控制。

　　推行大病保險避免因病致貧

　　現(xiàn)在的醫(yī)保政策不僅看病結(jié)算方便，報銷比例也高，醫(yī)保為像我這樣的病患家庭解決了經(jīng)濟上的大問題。日前，文登區(qū)參保居民劉大爺說。劉大爺因患上癌癥，于2016年3月至6月住院治療，共花醫(yī)療費用155825.5元，基本醫(yī)保和大病醫(yī)保共報銷119000元，醫(yī)保報銷比例為76%。

　　劉大爺說：今年，我參加居民醫(yī)保只繳了290元，政府給我補貼420元，還為我免費參加了居民大病保險，我住院花這么多錢，基本醫(yī)保報完后，還可以享受大病保險報銷。要是沒有醫(yī)保為我解決這么大的經(jīng)濟負擔，我真沒有走下去的信心了。

　　為有效解決重大疾病患者的就醫(yī)負擔，文登區(qū)從2013年開始推行居民大病保險制度試點，從居民醫(yī)?；鹬腥司鶆潛?2元，財政人均負擔3元，通過商業(yè)保險的力量，為大病患者再分擔一部分醫(yī)療費用。文登區(qū)社保中心包主任說。

　　經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過1.2萬元的部分，由居民大病保險按醫(yī)療費用額度再給予補償。其中，1.2萬元以上、10萬元以下的部分給予50%的補償；10萬元以上、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上的部分給予65%的補償。年度最高補償限額為30萬元。

　　從近兩年居民大病保險的運行情況看，效果良好，居民大病保險報銷13000多人次、金額達5000多萬元，人均報銷3800多元，全區(qū)居民醫(yī)保實際報銷比例提高了十多個百分點。

　　實行定額結(jié)算減輕患者負擔

　　今年65歲的退休人員王阿姨，其兩個子女都患病，家庭條件比較困難。她自己也是疾病纏身，兩個膝蓋時常疼得不能走路，她一直很想去醫(yī)院治療，但一想到巨額醫(yī)療費，就打消了看病的念頭。直到有一天，王阿姨從文登區(qū)社保中心宣傳的醫(yī)保政策中獲悉，雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)屬于定額結(jié)算病種，住院自己不用花一分錢，她這才安心地去醫(yī)院看病。

　　王阿姨高興地說：我今年3月在文登整骨醫(yī)院共住院7天，做了雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，住院醫(yī)療費用一共花了104721.12元，我自己卻沒花一分錢。以前，這種事想都不敢想。

　　文登區(qū)從2011年試行以病種定價收費，從最初8個單病種擴大到現(xiàn)在80個單病種，其中包括7個中醫(yī)治療優(yōu)勢病種。文登區(qū)將疾病比較單一、臨床路徑相似、診療相對規(guī)范、費用相對集中的病種或治療方式作為單病種實行定額結(jié)算。通俗點說，就是外科手術(shù)相對比較簡單的，一般來說一次治療就能看見療效的，例如白內(nèi)障、關(guān)節(jié)置換手術(shù)等。文登區(qū)社保中心相關(guān)負責人說。

　　按病種付費的主要內(nèi)容是對某種疾病的付費標準實行定額包干，包含患者就診期間所發(fā)生的診斷與治療費用，即從患者確診入院，按規(guī)定的臨床路徑接受規(guī)范化治療，最終達到臨床療效標準出院，整個過程中所發(fā)生的化驗檢查、診療、手術(shù)、麻醉、住院、護理、藥品及醫(yī)用耗材等各項費用。參保人員治療定額結(jié)算病種發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在定額結(jié)算標準內(nèi)的部分，屬于職工醫(yī)保的，個人不負擔；屬于居民醫(yī)保的，個人負擔40%；超過定額結(jié)算標準以上的部分，個人也不用負擔，由定點醫(yī)院承擔。

　　病種定額結(jié)算已經(jīng)取得了醫(yī)、患、保三方受益的良好效果。從醫(yī)院方來說，由于單病種手術(shù)治療是以權(quán)威性的臨床路徑和診療指南為指導(dǎo)，規(guī)范了診療過程，縮短了住院天數(shù)，降低了醫(yī)療成本。從患者方來說，通過隨機抽取的70例單病種費用對比分析表明，個人負擔平均降低了28.5%。

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