無(wú)憂保勞工保障早報(bào)：近年來(lái)，安徽省巢湖市通過(guò)不斷提升職工醫(yī)保精細(xì)化管理水平，以此來(lái)規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金結(jié)算方式，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)自我管理，切實(shí)提高政府職能部門(mén)對(duì)醫(yī)保基金的管理控制力度。2016年5月，巢湖市人社局和財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于規(guī)范我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的通知》，文件規(guī)定職工醫(yī)保采取按人次定額預(yù)付與年終考核相結(jié)合的結(jié)算方式，這一創(chuàng)新舉措打破了醫(yī)院花多少醫(yī)保給報(bào)銷(xiāo)多少的現(xiàn)狀，進(jìn)一步保障了基金安全，提升了基金使用效益。

　　新付費(fèi)結(jié)算方式提出的背景

　　隨著新時(shí)期醫(yī)改工作的全面推進(jìn)，巢湖市和全國(guó)其他地方一樣，也出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)多醫(yī)療服務(wù)，不利于醫(yī)保基金健康運(yùn)行和醫(yī)保基金監(jiān)管等問(wèn)題。國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部2012年出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》。合肥市人社局2014年印發(fā)《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行總額控制管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》。

　　為了保障全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，控制職工醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，市人社部門(mén)對(duì)近3年來(lái)的醫(yī)?；疬\(yùn)行實(shí)際狀況認(rèn)真綜合分析，結(jié)合貫徹落實(shí)國(guó)家相關(guān)政策及合肥市相關(guān)工作要求，反復(fù)調(diào)研論證，出臺(tái)了《關(guān)于規(guī)范我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的通知》，該文件明確自2016年1月起改進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算方式。

　　新付費(fèi)結(jié)算方式的具體內(nèi)容

　　市人社部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額控制、人次預(yù)付與年終考核相結(jié)合的付費(fèi)結(jié)算方式，其基本思路是圍繞三大管理項(xiàng)目，建立五項(xiàng)控制指標(biāo)。結(jié)合上年度可使用的統(tǒng)籌基金總額、當(dāng)年醫(yī)?；痤A(yù)算收入和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類(lèi)別和等級(jí)以及其醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平等因素，留出用于異地住院個(gè)人報(bào)銷(xiāo)、特殊病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療費(fèi)及其它不能納入總額預(yù)算管理的醫(yī)療費(fèi)用等，確定當(dāng)年市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算支出總額。對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用采取按月預(yù)撥制，年底根據(jù)考核結(jié)果，進(jìn)行年度決算。

　　新付費(fèi)結(jié)算方式的亮點(diǎn)

　　優(yōu)化醫(yī)療資源配置。實(shí)行總額控制后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在控制總額不超標(biāo)情況下，又要確保住院病人實(shí)際報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用不低于一定比例，這將有效促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從制度上改變就醫(yī)導(dǎo)向，使醫(yī)師真正從病人的病情出發(fā)進(jìn)行收治和用藥，從而減少輕病住院、大處方、大檢查等情況，降低參保病人的醫(yī)療費(fèi)。

　　提升醫(yī)療服務(wù)水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高基金使用效率而主動(dòng)進(jìn)行控費(fèi)和合理配置醫(yī)療資源等行為，將使參保人獲得更加合理、更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，在客觀上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，為防范實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的減少服務(wù)、推諉病人等損害參保人醫(yī)療權(quán)益的行為，巢湖市人社部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，保障參保人的醫(yī)療權(quán)益不受損害。

　　醫(yī)療服務(wù)管理獎(jiǎng)罰分明。執(zhí)行住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金年終決算與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理情況相掛鉤的補(bǔ)虧制度。今年5月份以來(lái)，市醫(yī)保中心對(duì)7所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013-2015年職工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余基金實(shí)施分期收回職工醫(yī)保支出專(zhuān)戶的處理辦法，涉及金額156萬(wàn)元，有效地收緊了基金的支出。

無(wú)憂保采用專(zhuān)業(yè)的云+SaaS技術(shù)，推出“互聯(lián)網(wǎng)+個(gè)人社保”的個(gè)體社保產(chǎn)品。用戶只需要關(guān)注無(wú)憂保微信號(hào)，即可在線進(jìn)行個(gè)人社保、公積金繳納咨詢等業(yè)務(wù)。

小編有話說(shuō)：謝謝這么優(yōu)秀的你來(lái)看文章，有什么想對(duì)小編說(shuō)的盡管來(lái)吧，大家的支持就是我們的動(dòng)力，歡迎大家踴躍發(fā)表疑問(wèn)，歡迎吐槽，社保生態(tài)圈群：248069515