無憂保勞工保障早報：今年以來，為提升醫(yī)保服務(wù)水平，江西省遂川縣醫(yī)保局從四個方面入手加強對兩定機構(gòu)的監(jiān)管，保證基金的安全運行，杜絕基金不合理費用的支出。

　　開展醫(yī)保專業(yè)隊伍巡查。6月份，聘請4名市醫(yī)療巡查人員對縣城四家定點醫(yī)療機構(gòu)開展為期1周的醫(yī)療保險專項檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的掛床并延長出院日期、用藥清單數(shù)量與醫(yī)囑不一致等違規(guī)行為進行了處罰，并限期整改。

　　加大違規(guī)行為查處力度。堅持安排稽核人員每天對定點醫(yī)院、定點藥店進行不定期檢查，查處掛床住院、違規(guī)銷售生活用品和日用品、以藥易藥或空劃卡套取醫(yī)保基金等行為。5月份對突擊檢查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的4家定點藥店，按照規(guī)定給予暫停醫(yī)保刷卡1-2個月的處罰，取得了很好的警示作用。

　　加強醫(yī)院直報藥費抽查。每月安排業(yè)務(wù)人員對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的藥費進行復(fù)核，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院沒有嚴(yán)格按照《江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定進行核報、將非醫(yī)保診療項目串換為醫(yī)保診療項目等違規(guī)行為進行處罰。1-6月份，對發(fā)生違規(guī)行為的兩家定點醫(yī)院給予扣除違約金2萬元和5萬元的處理，取得較好地震懾效果。

　　強化轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)藥費稽查審核。規(guī)范轉(zhuǎn)外就醫(yī)的審批，所有轉(zhuǎn)外就醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分級診療制度，如病情嚴(yán)重，需經(jīng)縣二級醫(yī)院初診提出意見，參保人員填好《吉安市轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請表》并須轉(zhuǎn)入就醫(yī)地醫(yī)保定點醫(yī)院簽字蓋章，異地安置人員及在外急診人員需48小時內(nèi)電話通報縣醫(yī)保局并補辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。完善轉(zhuǎn)外定點醫(yī)院信息，建立健全轉(zhuǎn)外定點醫(yī)院信息庫。同時，開展多樣化稽核，對參保人員提供的報銷資料疑點較大的，與大病保險公司聯(lián)動，利用大病保險公司的資源優(yōu)勢進行實地稽核。

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