無憂保勞工保障早報：近年來，隨著我國醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，新醫(yī)療保險制度的作用日益增強(qiáng)，參保面不斷擴(kuò)大，納入醫(yī)療保障范圍的人越來越多，醫(yī)療服務(wù)管理的困難和問題日趨凸現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的水平和成效直接關(guān)聯(lián)醫(yī)療保險基金所面臨的各種風(fēng)險。

　　當(dāng)前，醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督管理的主要問題是存在三座大山：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療監(jiān)控難。二是參?；颊?a href="http://www.kcuv.cn/shebaobanli/1316513/">異地就醫(yī)管理難。三是醫(yī)療保險欺詐行為查處難。

　　瑞昌醫(yī)保總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合實(shí)際，提出三強(qiáng)化政策，有效解決以上監(jiān)督管理的三大難題。

　　一是強(qiáng)化監(jiān)管信息化水平，實(shí)現(xiàn)實(shí)時監(jiān)測。瑞昌醫(yī)保局接隨江西省金保工程在九江市的推廣，全面提升醫(yī)保信息化水平，采用網(wǎng)上實(shí)時監(jiān)督，有效減少違規(guī)行為的發(fā)生，截至4月底醫(yī)療費(fèi)用同比下降了5.6%。

　　二是強(qiáng)化推進(jìn)異地就醫(yī)項(xiàng)目建設(shè)。推進(jìn)異地就醫(yī)項(xiàng)目建設(shè)，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，提升異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算效率。截至目前，已辦理省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算登記一百余人，季度累計(jì)支付金額達(dá)50余萬元。

　　三是強(qiáng)化協(xié)議管理，實(shí)現(xiàn)合約監(jiān)管。瑞昌醫(yī)保局依據(jù)雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，審核兩定機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，及時向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)療費(fèi)用，通過監(jiān)管與考核相結(jié)合、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付相掛鉤等方式，不斷完善協(xié)議管理。為維護(hù)《服務(wù)協(xié)議》的權(quán)威性和嚴(yán)肅性，雙方必須嚴(yán)格遵守相關(guān)的法律法規(guī)和協(xié)議內(nèi)容，對違規(guī)行為堅(jiān)持零容忍。結(jié)合日常監(jiān)管中遇到的問題，將違規(guī)行為細(xì)化至重點(diǎn)事項(xiàng)，充實(shí)到協(xié)議中，促其完善。根據(jù)違規(guī)行為輕重，將給予經(jīng)濟(jì)處罰、黃牌警告和紅牌罰下等不同程度處罰，對觸及黃牌一次，按協(xié)議條款處理，黃牌兩次， 解除協(xié)議。凡觸及高壓線，堅(jiān)決紅牌罰下，一票否決。對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，我們將對照《社會保險法》和《刑法》等相關(guān)法律法規(guī)，移送司法機(jī)關(guān)，追究法律責(zé)任。

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