無憂保勞工保障早報：十三五期間，江蘇揚中將積極推進醫(yī)療保險四化建設(shè)，即：推進深度化體制改革、精細(xì)化基金監(jiān)管、規(guī)范化醫(yī)保經(jīng)辦、內(nèi)涵化發(fā)展方式，不斷完善醫(yī)療保險公共服務(wù)體系，持續(xù)提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。

　　推進深度化體制改革，嚴(yán)控費用增長。

　　1.全面推行分級診療機制。美國、英國、澳大利亞等歐美國家已普遍推行雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診和預(yù)約服務(wù)等機制，稱為社區(qū)首診制度，即由全科醫(yī)生充當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的守門人，有著一套嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診規(guī)范和程序。除非急診，居民若要去醫(yī)院尋求?？漆t(yī)生的服務(wù)，必須要經(jīng)過社區(qū)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。建議在我市全面推行分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，讓一般常見、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療，大病則轉(zhuǎn)向二級以上的大醫(yī)院，而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)則可轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，實現(xiàn)小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的分工合理的醫(yī)療服務(wù)格局。

　　2.推進醫(yī)保支付方式改革。多年以來，我市醫(yī)保一直實施的是按服務(wù)項目付費。近兩年，在各定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店推出總額預(yù)付，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推出單病種付費，在興隆醫(yī)院推出精神病按床日付費制度，復(fù)合式支付方式邁出了第一步。而對照省、市關(guān)于支付方式改革的要求，還有較大差距。建議在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，逐步擴大到市外定點醫(yī)療機構(gòu)，對不合理或違規(guī)的醫(yī)療消費費用實行拒付或按定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議處罰，在更大范圍內(nèi)實施總額預(yù)付、按病種付費、按床日付費。

　　3.加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)。要進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，把更多財力、物力投向基層，把更多人才、技術(shù)引向基層，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室的建設(shè)力度。要加大基層全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制，不斷增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力。通過基層醫(yī)療機構(gòu)的軟硬件設(shè)施的完善，發(fā)揮醫(yī)保報銷比例高的引導(dǎo)作用，將常見病、多發(fā)病引向基層就診。

　　4.加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不同步，醫(yī)療費用增長得不到有效控制，只通過提高醫(yī)保待遇難以從根本上解決看病貴問題。無限擴大醫(yī)?；鹬Ц豆δ茉谪斦Y金不能兜底的情況下，必將導(dǎo)致醫(yī)保基金收不抵支，陷入醫(yī)療費用上漲收支缺口加大提高籌資額費用再上漲的惡性循環(huán)，而且會加重群眾繳費負(fù)擔(dān)，不是可持續(xù)的運行模式。因此，醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系的改革應(yīng)同步推進、協(xié)調(diào)發(fā)展。

　　推進精細(xì)化基金監(jiān)管，完善基金效能。

　　1. 健全醫(yī)療監(jiān)管內(nèi)控制度。目前廣州、深圳已經(jīng)實行了病人入院登記備案制度，變藥費事后稽查為事前登記、事中監(jiān)控，全程了解病人的治療、用藥、費用結(jié)算等相關(guān)信息，最大限度遏制違規(guī)行為發(fā)生。建議我市要以金保工程信息系統(tǒng)上線為契機，適時組織開展醫(yī)保反欺詐專項行動，通過信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為，維護基金安全。

　　2.準(zhǔn)確定位醫(yī)療保險功能。國務(wù)院擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試點時明確低水平、廣覆蓋、?；?，但近年來不顧風(fēng)險，一味強調(diào)提高醫(yī)療保障待遇，醫(yī)?；鸪У膲毫υ絹碓酱?。《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》預(yù)測，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，如財政資金不能兜底必將導(dǎo)致醫(yī)?；鸨辣P。建議我市醫(yī)療保險的保障功能要與經(jīng)濟發(fā)展和基金收入的增長相適應(yīng)，做到可持續(xù)。

　　3.科學(xué)合理制定報銷范圍。藥品、醫(yī)用材料和診療項目要實行分級管理，制定不同的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，既要將療效好特別是費效比高的藥品納入醫(yī)保，又要能有效限制過度使用貴重藥品，引導(dǎo)醫(yī)生和患者合理用藥。

　　4.提升醫(yī)療保險救助效用?；踞t(yī)療保險要制定一個合理可行的保障水平，要對患重大疾病的貧困家庭和邊緣貧困家庭通過醫(yī)療救助解決他們就醫(yī)難和因病返貧等問題，避免出現(xiàn)少數(shù)富人占有過多醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象，富人的醫(yī)療高消費應(yīng)通過參加商業(yè)補充醫(yī)療保險等途徑解決。

　　推進規(guī)范化醫(yī)保經(jīng)辦，強化機構(gòu)職能。

　　1.引進醫(yī)療保險談判機制。醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥方的談判機制雖然在國際上早已是通行做法。目前，鎮(zhèn)江市建立了醫(yī)療費用基金預(yù)決算指標(biāo)和結(jié)算過程談判平臺，淮安市實行了總額預(yù)算下的病種分值結(jié)算辦法都是有益的探索。建議我市把建立談判機制作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，提高醫(yī)療保險經(jīng)辦人員的專業(yè)素養(yǎng)，建立藥品和耗材評審的專家委員會，增強談判的內(nèi)生動力，完善醫(yī)療保險制度基本的、穩(wěn)定的長效機制。

　　2.加強醫(yī)療保險管理職能。醫(yī)療保險管理和服務(wù)的對象除了參保單位和參保人，還有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，涉及多方利益。醫(yī)?；瓞F(xiàn)收現(xiàn)付，基金支出具有很強的不確定性和不可預(yù)見性，無法象養(yǎng)老金那樣事先制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。由于醫(yī)療保險與其它社會保險差異較大，其復(fù)雜程度和管理的難度明顯高于其他社會保險，因此建議賦予醫(yī)療保險有別于其他社會保險的管理職能。

　　3.統(tǒng)一管理醫(yī)療、工傷、生育保險。全國目前大多數(shù)地區(qū)醫(yī)療、工傷、生育保險都由一個機構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦，醫(yī)療、工傷、生育保險有許多相同之處，特別是工傷保險，與醫(yī)療保險使用相同的藥品報銷目錄。我市由于不在一個機構(gòu)經(jīng)辦，有些申請不到工傷支付的人就鉆醫(yī)保、工傷信息不共享的空子隱瞞實情轉(zhuǎn)移到醫(yī)保支付，增加了醫(yī)?；鸬牧魇?。建議我市整合三大保險，實現(xiàn)統(tǒng)一經(jīng)辦。

　　推進內(nèi)涵化發(fā)展方式，加快法制建設(shè)。

　　1. 行政權(quán)力讓位于機制建設(shè)?；仡櫸覈t(yī)保制度改革發(fā)展的歷程，在很大程度上表現(xiàn)為行政力量的推進。實踐證明，我國行政力量推動全民醫(yī)保，顯現(xiàn)出了集中力量辦大事的優(yōu)勢，歐美國家?guī)资?、上百年才能辦到的事情，我們只用幾年或十幾年就辦到了。但是目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為全民醫(yī)保的高速發(fā)展也是以犧牲機制建設(shè)，以高投入低效率、醫(yī)療資源浪費、保障績效不高、制度的公平性、可持續(xù)性受損等為代價的。因此，必須深刻總結(jié)和反思，要讓行政權(quán)力讓位于機制建設(shè)，真正讓機制在完善全民醫(yī)保的決策過程和運行中發(fā)揮基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性乃至決定性作用。建議將我市全民醫(yī)保制度的機制大體可分為三大類：一是制度架構(gòu)類，即①籌資機制，②保障機制，③責(zé)任分擔(dān)機制，④保障待遇調(diào)整機制；二是制度運行類，即⑤醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，⑥購買方的參與機制，⑦公平競爭機制，⑧引入市場機制；三是制度保障類，即⑨醫(yī)療服務(wù)與保障績效的評價機制，⑩監(jiān)管機制。把這三大類、10 個主要機制建立健全起來并真正發(fā)揮作用，全民醫(yī)保的常態(tài)化發(fā)展才有可靠的機制支撐。

　　2. 實現(xiàn)醫(yī)保現(xiàn)代化治理。國際社會保障制度改革發(fā)展的趨勢表明，實現(xiàn)全民醫(yī)保的良好治理是實現(xiàn)制度公平可持續(xù)的重要載體。所有改革在一定意義上說都是政策的調(diào)整，醫(yī)保制度改革也不例外。但在全民醫(yī)保政策體系基本形成以后，要把注意力轉(zhuǎn)向制度運行。建議我市在加強規(guī)范、科學(xué)、精細(xì)的管理的同時，要加大綜合、開放、多元、系統(tǒng)的現(xiàn)代治理力度，不斷完善全民醫(yī)保的治理結(jié)構(gòu)、治理體系和不斷提高治理能力。

　　3.逐步實現(xiàn)法治醫(yī)保。法制的穩(wěn)定性、嚴(yán)肅性、權(quán)威性、可靠性是全民醫(yī)保制度實現(xiàn)穩(wěn)健運行和常態(tài)化發(fā)展的根本保證。只有把全民醫(yī)保的各項工作和舉措納入法制的軌道，制度運行和發(fā)展才不會因決策者的變動和注意力的轉(zhuǎn)移而搖擺不定。建議我市要整合統(tǒng)一醫(yī)保制度和管理體制，用居民依法參保取代居民自愿參保 ，確保居民參保的穩(wěn)定性，避免隨機性和逆向選擇。

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