無憂保勞工保障早報：中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：要有效整合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦資源，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一。為實現(xiàn)有效整合，從2014年9月開始，威縣就借助河北省唯一綜合改革試點縣的東風(fēng)，按照大目錄、低收費、高待遇的改革思路和加強組織領(lǐng)導(dǎo)、利用優(yōu)質(zhì)資源、分步整合實施、著力夯實基礎(chǔ)的工作步驟，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的有效整合進行了大膽探索和有益嘗試。

　　在具體工作中，威縣始終堅持問題導(dǎo)向、民生導(dǎo)向、服務(wù)導(dǎo)向，大膽創(chuàng)新、先行先試，主動作為、穩(wěn)步實施，在全省首家率先完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合工作，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)同保同待遇，既為全省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革趟了路子，又讓群眾切實享受到改革的實惠。

　　改革背景

　　當(dāng)前全國大多數(shù)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分屬人社、衛(wèi)生部門主管經(jīng)辦、分塊運行，造成兩種醫(yī)保在籌資機制、報銷制度和保障水平等方面，存在明顯差異。以往按規(guī)定，成人參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保每年繳費150元，參加新農(nóng)合只需70元，但在縣內(nèi)醫(yī)院報銷比例上，新農(nóng)合卻比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保高10%。同時，受制于城鄉(xiāng)二元分割的社會現(xiàn)實和實行分類管理、多部門運營的政策現(xiàn)實，兩種基金有時會出現(xiàn)結(jié)余率高或者超支現(xiàn)象，彼此得不到調(diào)劑，降低了基金的利用率和風(fēng)險防范能力，在運行中也或多或少的暴露出一些問題。如，政策規(guī)定不統(tǒng)一、管理信息不共享，導(dǎo)致有些地方群眾重復(fù)參保、重復(fù)享受補貼，增加了財政的不必要支出，造成有限資源的浪費。另外，兩套人馬的重疊設(shè)置，不但增加了行政運行成本，也有悖于簡政放權(quán)的改革精神。對此，威縣縣委、縣政府把整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度作為轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)、優(yōu)化發(fā)展環(huán)境、深化綜合改革的重要突破口，探索實施了覆蓋城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行，加快推進公共服務(wù)均等化、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)一體化。

　　進展情況

　　機構(gòu)建設(shè)方面：2015年4月，邢臺市編辦和威縣編辦已分別批準成立威縣醫(yī)療保險事業(yè)管理中心，為縣人社局下屬副科級事業(yè)單位，內(nèi)設(shè)7個股室，編制40名。目前，新機構(gòu)的職能劃分和工作人員安排已全部到位，業(yè)務(wù)工作也已全面展開，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的有效整合和平穩(wěn)運行提供了堅強的組織保障。參保繳費方面：從2014年12月21日開始征收2015年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保費用，截止到2015年5月，參保人數(shù)已達52.5萬人,繳費標準為每人110元，共收取個人繳費5470萬元。有51.6萬人已實現(xiàn)錄入系統(tǒng)和收費到賬，其余人員正在積極核對，待核對無誤后將統(tǒng)一錄入系統(tǒng)。信息化建設(shè)方面：目前已完成10家市級、4家縣級、31家鄉(xiāng)鎮(zhèn)和410家村級定點醫(yī)療機構(gòu)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保專網(wǎng)開通和軟件、加密鎖配發(fā)調(diào)試工作。全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算平臺也已于2015年4月1日在上述各定點醫(yī)療機構(gòu)正式開通。

　　主要做法

　　在省、市人社部門的大力支持和指導(dǎo)幫助下，威縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保改革遵循三分政策、七分管理的科學(xué)發(fā)展之路，將著力點放在夯實基礎(chǔ)建設(shè)上，在具體工作中堅持把握四個統(tǒng)一，努力做到有效整合，為全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保改革進行了大量有益探索。

　　統(tǒng)一整合資源，完善信息平臺。著眼于實現(xiàn)制度統(tǒng)一運行、信息統(tǒng)一管理，確保工作效能提高、群眾辦事便捷，避免機構(gòu)重復(fù)建設(shè)、社會資源浪費，威縣從整合原有資源入手，邁出對接整合的堅實一步。一是設(shè)立機構(gòu)。將縣衛(wèi)生局新農(nóng)合在職人員、業(yè)務(wù)職能、機構(gòu)編制、資產(chǎn)基金、檔案資料等一并劃轉(zhuǎn)到縣人社局，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并，成立威縣醫(yī)療保險事業(yè)管理中心，統(tǒng)一辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各項業(yè)務(wù)。二是籌辦場所。按照地好找、路好走、事好辦原則，在新城區(qū)中心位置，縣客運站對面選址，設(shè)立了600平方米的社會保障服務(wù)中心大廳，集中辦理包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在內(nèi)的各項社會保障服務(wù)。同時，安排民政和商業(yè)保險在中心分別設(shè)立醫(yī)療救助和大病保險辦事窗口，提供受理、報銷、發(fā)放一條龍服務(wù)，最大限度拓寬服務(wù)范圍。三是完善經(jīng)辦。在參保繳費上采取由戶籍所在地或居住地鄉(xiāng)政府和村負責(zé)代收代繳的方式進行。同時，利用人社部門現(xiàn)有的縣、鄉(xiāng)、村三級勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)平臺為基礎(chǔ)，增設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢、管理和經(jīng)辦職能，全面完善縣、鄉(xiāng)、村經(jīng)辦服務(wù)體系，以方便城鄉(xiāng)居民參保繳費和辦理業(yè)務(wù)為出發(fā)點和落腳點，在不增加原有經(jīng)辦機構(gòu)和人員的前提下，努力發(fā)揮1+1＞2的合力優(yōu)勢，充分體現(xiàn)了滿足工作需要與精干高效的統(tǒng)一，切實降低了管理成本。四是啟用系統(tǒng)。積極發(fā)揮人社部門信息化優(yōu)勢，將原新農(nóng)合的兩套信息管理系統(tǒng)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的一套信息管理系統(tǒng)進行整合，統(tǒng)一改造升級為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理系統(tǒng)。于2015年4月完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保軟件的配發(fā)和信息專網(wǎng)的改造升級，實現(xiàn)了專機、專網(wǎng)、專用。同時，按照數(shù)據(jù)集中、高效運轉(zhuǎn)、規(guī)范管理的原則，建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)一的參保人員數(shù)據(jù)庫及藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍目錄數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)了信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，提高了信息化管理水平。

　　統(tǒng)一待遇標準，消除制度差異。為徹底消除城鄉(xiāng)醫(yī)保差別，保障公共服務(wù)均等普惠，按照繳費標準就低不就高，報銷標準就高不就低原則，科學(xué)合理地設(shè)計出大目錄、低收費、高待遇整合方案，真正實現(xiàn)兩種制度有機融合。一是統(tǒng)一參保范圍。將全縣行政區(qū)域內(nèi)除職工外的所有城鄉(xiāng)居民，全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保范圍，全縣統(tǒng)一經(jīng)辦流程和信息管理。二是統(tǒng)一籌資方式和標準。實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的方式，居民以家庭、學(xué)生以學(xué)校為單位參保，并將醫(yī)保補助納入縣財政年度預(yù)算。在個人繳費時參照新農(nóng)合整戶參保的方式進行，即一個家庭有一人不參保，則整戶不能參保，也不能享受醫(yī)保待遇，這樣有效保證了政策的普惠均等。2015年個人繳費標準為每人110元，政府補助每人380元，對城鄉(xiāng)困難居民參保的個人繳費部分，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助渠道予以補足。三是統(tǒng)一整合目錄。將新農(nóng)合目錄和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄進行有機整合，最大限度擴寬目錄范圍。僅藥品目錄一項，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可報銷藥品就比新農(nóng)合多2400余種，使農(nóng)村居民在市級住院和轉(zhuǎn)外就醫(yī)待遇方面得到明顯提升，提升幅度可達15%左右。四是統(tǒng)一基本醫(yī)保待遇。通過完善普通門診統(tǒng)籌制度和住院醫(yī)療待遇政策，建立動態(tài)調(diào)整機制，確保整合后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇相同、標準不降。門診方面：將普通門診、大額門診和門診特病等各項原新農(nóng)合待遇均予以保留或適度提升，最大限度普惠城鄉(xiāng)居民；住院方面：住院待遇參照新農(nóng)合標準執(zhí)行，起付線縣內(nèi)參照原新農(nóng)合標準、縣外參照原城鎮(zhèn)居民標準執(zhí)行。五是統(tǒng)一大病保險和醫(yī)療救助政策。全面推行城鄉(xiāng)居民大病保險制度，將原屬城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的大病保險待遇在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策中予以保留，并將待遇限額提升至市級標準16萬元。同時，建立信息共享機制，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助同步結(jié)算。六是保留重大疾病待遇。將原屬新農(nóng)合制度中的18個重大疾病病種在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度中予以保留，這既保證了原參合群眾的利益，又大幅提升了城鎮(zhèn)居民在重大疾病方面的待遇標準。

　　統(tǒng)一基金監(jiān)管，確保運行安全?；饓褜嵙?，政府的保障才會更有底氣。為此，威縣在推行醫(yī)保新政中，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹋c新農(nóng)合基金統(tǒng)籌使用，實現(xiàn)1+1＞2的合并效果。一是規(guī)范整合。在審計部門對兩項基金運行情況進行整合審計前提下，將二者合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社?；鹭斦艚y(tǒng)一管理。二是規(guī)范管理。依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，構(gòu)建基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，定期對基金運行情況進行研判，確保各項指標在合理區(qū)間運行。三是規(guī)范監(jiān)督。定期向社會公布基金籌集、使用和結(jié)余情況，并成立由職能部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構(gòu)、參保居民及有關(guān)專家組成的監(jiān)督委員會，對基金運行管理進行監(jiān)督。同時，設(shè)立咨詢專家委員會，實行重大問題專家咨詢論證評估制度，更好適應(yīng)醫(yī)保改革新常態(tài)。

　　統(tǒng)一定點保障，改善就醫(yī)格局。為引導(dǎo)群眾改變就醫(yī)習(xí)慣，推動形成小病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)格局，威縣四點著力，實現(xiàn)整合倍增效應(yīng)。一是完善普通門診統(tǒng)籌制度。將參保居民全部納入門診統(tǒng)籌保障范圍，按規(guī)定享受門診醫(yī)療待遇，并優(yōu)先將實施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機構(gòu)納入定點范圍。二是擴大醫(yī)療保險定點范圍。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，按照先納入、后規(guī)范原則，整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點范圍，不斷加強考核力度，促進整體醫(yī)療水平提高。三是引導(dǎo)建立合理就醫(yī)格局。積極探索完善基層首診、雙向轉(zhuǎn)診以及風(fēng)險控制與費用分擔(dān)機制，真正讓每一家基層醫(yī)療機構(gòu)都能背靠大醫(yī)院，讓群眾在家門口就醫(yī)時，能夠樂于治、安心治、治得好。四是推進醫(yī)療領(lǐng)域誠信建設(shè)。建立信用檔案數(shù)據(jù)庫，實行醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師、處方醫(yī)囑信息上傳等制度，加強醫(yī)療服務(wù)實時監(jiān)控力度，及時查處糾正醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員打造誠信、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌。

　　主要成效

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇實現(xiàn)統(tǒng)一并適當(dāng)提升。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，既消除了城鄉(xiāng)差別，又增強了公平性，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保目錄、報銷比例、就醫(yī)機構(gòu)、保障范圍等方面實現(xiàn)了最大限度的統(tǒng)一。同時，整合后的新政策實現(xiàn)了報銷比例適度提高、藥品目錄明顯擴大、慢性病種有所增加的目標。報銷封頂線也由原來的6萬元提高到12萬元，大病醫(yī)療保險待遇由原來的7萬元提高到16萬元。至此，威縣新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實現(xiàn)了政策統(tǒng)一、經(jīng)辦操作一致，待遇標準銜接，徹底打破了農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的身份界限，向城鄉(xiāng)公平邁出了關(guān)鍵性一步。

　　重復(fù)參保、補助和經(jīng)辦資源重復(fù)建設(shè)得到根治。統(tǒng)一了業(yè)務(wù)經(jīng)辦，實現(xiàn)了管理機構(gòu)、運行機制和服務(wù)機制的全面對接，從而全面提升了工作效率、降低了管理成本，避免了社會資源浪費，特別是以身份證號碼為唯一標識的信息系統(tǒng)的啟用，實現(xiàn)了與職工醫(yī)保的信息共享，有效防止了城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保帶來的管理混亂和政府的重復(fù)補助，節(jié)約了財政資金。整合后，徹底根治了經(jīng)辦機構(gòu)與網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)間的重復(fù)建設(shè)，極大節(jié)省了政府投入，降低了社會管理運營成本。

　　三級經(jīng)辦服務(wù)體系增強了參保機制的穩(wěn)定性。在整合過程中，通過不斷完善縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系的服務(wù)質(zhì)量，特別是一站式社會保障綜合服務(wù)中心的啟用和大病保險、醫(yī)療救助等服務(wù)項目的加入，最大限度地方便了城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民參保繳費和辦理各項業(yè)務(wù)，使城鄉(xiāng)居民參保積極性得到大幅提升，全縣參保人數(shù)再創(chuàng)歷史新高，比去年多參保8000余人，參保機制得到全面鞏固。

　　基金使用效率得到提升。過去衛(wèi)生部門既管醫(yī)院又管農(nóng)合，社會上多有微詞，稱其既當(dāng)會計又當(dāng)出納，管辦混為一體，實際上也難免會對醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合醫(yī)療費用監(jiān)管不力。整合后，建立了由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)作為第三方的付費機制，實現(xiàn)了體制上的管辦分離，使老百姓更加放心。同時，實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金全縣統(tǒng)籌，不但擴大了醫(yī)保基金規(guī)模，使供給能力有了堅實保障，又最大限度增加了基金的抗風(fēng)險能力。另外，通過出臺《控費管理辦法》等各項規(guī)章制度和強化監(jiān)管、稽查和聯(lián)合執(zhí)法等手段，重點加強了基層定點醫(yī)療機構(gòu)的制度建設(shè)和服務(wù)管理，全面加大查處力度，嚴格制定報銷流程，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為，最大限度提高基金使用效率。

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