無(wú)憂保勞工保障早報(bào)：近日，湖北省鶴峰縣社保局圍繞2014年兩定機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理目標(biāo)，成立專班對(duì)14家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和46家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行專項(xiàng)檢查。通過(guò)檢查考核，精細(xì)化管理達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，群眾受益，社會(huì)肯定。

　　據(jù)了解，醫(yī)保基金的使用是通過(guò)兩定機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的醫(yī)療服務(wù)來(lái)進(jìn)行支付。近年來(lái)，部分定點(diǎn)藥店存在違規(guī)刷卡出售生活用品的違規(guī)現(xiàn)象，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以降低住院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治或使用高價(jià)藥貴重醫(yī)用材料等違規(guī)手段增加醫(yī)保業(yè)務(wù)收入。針對(duì)以上問(wèn)題，該局認(rèn)真研究剖析,從優(yōu)化、細(xì)化服務(wù)規(guī)范和操作流程等方面入手，制定出精細(xì)化目標(biāo)管理考核細(xì)則和辦法，堵塞違規(guī)行，規(guī)范診療行為。一是制度完善保落實(shí)。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)州級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，該局從兩定機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)管理、醫(yī)療服務(wù)管理、藥品管理、結(jié)算管理、信息管理、違規(guī)處罰等方面制訂了41條考核細(xì)則，實(shí)現(xiàn)按服務(wù)規(guī)范辦事，確?？己藞?zhí)行有依據(jù)。二是應(yīng)用系統(tǒng)作支撐。該局結(jié)合醫(yī)保管理系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對(duì)接管理，參?；颊呔歪t(yī)購(gòu)藥發(fā)生時(shí)間、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保刷卡記錄等均能在后臺(tái)準(zhǔn)確掌握。同時(shí)，把監(jiān)管兩定機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)品種的進(jìn)、銷、存納入到醫(yī)保服務(wù)管理范圍內(nèi)，通過(guò)監(jiān)管進(jìn)、銷、存，促使兩定機(jī)構(gòu)為參保人員提供安全有效、優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的藥品，也杜絕了以藥換藥、以藥換物等違規(guī)行為的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)用醫(yī)療數(shù)據(jù)說(shuō)話。三是稽核關(guān)口前置預(yù)警。將過(guò)去醫(yī)療費(fèi)用的事中巡查、事后審核向事前審查、事中稽核轉(zhuǎn)變，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，不按時(shí)整改的，出現(xiàn)一起處罰一起，實(shí)現(xiàn)以事實(shí)處理違規(guī)，從源頭預(yù)防違規(guī)行為的發(fā)生。三措施實(shí)現(xiàn)群眾就醫(yī)付費(fèi)更明白，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展更有序，基金支付效率更科學(xué)。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，該縣實(shí)行精細(xì)化目標(biāo)管理以來(lái)，年度內(nèi)門診、住院醫(yī)保結(jié)算近14萬(wàn)人次，基金支付1600余萬(wàn)元，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用、例均費(fèi)用等指標(biāo)均在協(xié)議范圍內(nèi)，定點(diǎn)零售藥店年度內(nèi)未出現(xiàn)一例舉報(bào)投訴，精細(xì)化長(zhǎng)效管理機(jī)制初步形成，兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)認(rèn)知度逐步提升。

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