無憂保勞工保障早報：竹山縣2008年啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以來，醫(yī)保政策不斷完善，參保人員逐年增加，醫(yī)保待遇穩(wěn)步提高。今年，竹山縣醫(yī)保局從群眾反映最強烈的問題入手，從方便群眾辦事入手，打通聯(lián)系服務(wù)群眾最后一公里，進一步優(yōu)化醫(yī)保政策，優(yōu)化服務(wù)流程，為群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、溫馨的服務(wù)。

　　直接結(jié)算，直通省城

　　近日，竹山縣定居省城武漢的退休職工羅某給縣醫(yī)保局打來電話反饋說，他在武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院的醫(yī)療費用在醫(yī)院直接核銷了，同時稱贊這一政策的實行極大地方便了像他這樣常駐武漢的職工，不但減輕了患者墊支醫(yī)藥費的壓力，還避免了來回跑路。

　　今年以來，竹山縣醫(yī)保局認(rèn)真貫徹落實中央、省、市《深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的決定》，按照建立異地就醫(yī)結(jié)算機制的要求，規(guī)范醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理，遵循參保地的政策，就醫(yī)地的管理，信息化的結(jié)算原則，依托省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息系統(tǒng)，竹山與武漢大學(xué)中南醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院、武警湖北省總隊醫(yī)院、武漢市亞洲心臟病醫(yī)院等19家醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了我縣參?；颊呶錆h就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　實行異地就醫(yī)醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算后，參保人員在異地就醫(yī)時只需支付個人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)藥費用，不需先行墊付費用再回原參保地報銷。把個人全額墊付醫(yī)療費用、再回原參保地報銷兩個環(huán)節(jié)變?yōu)橹苯咏Y(jié)算一個環(huán)節(jié)，大大簡化了參保人員醫(yī)療費用結(jié)算報銷的流程，一舉解決群眾反映突出的墊支、跑腿花路費問題，為參保患者提供簡便快捷的異地就醫(yī)服務(wù)。同時，利用信息網(wǎng)絡(luò)對異地就醫(yī)醫(yī)療消費的過程實行實時監(jiān)控，還能杜絕虛假發(fā)票的報銷，堵住漏洞。

　　截止目前，竹山縣參保患者在省城異地就醫(yī)35人，結(jié)算42人次，住院總費用72萬元，統(tǒng)籌支付55萬元，為參?；颊邷p少往返費用3萬余元。

　　居民大病，上不封頂

　　8月14日，城關(guān)鎮(zhèn)居民陳某某到縣醫(yī)保局核銷北京外診的醫(yī)藥費，當(dāng)?shù)弥梢院虽N16.4萬元后，用懷疑的口氣問醫(yī)保窗口工作人員：居民醫(yī)保不是最高支付限額為9萬元嗎？怎么可以核銷這么多？窗口工作人員解釋道：我縣今年居民醫(yī)保啟動了大病保險，現(xiàn)在報銷上不封頂，您這次共花了醫(yī)藥費27.04萬元，出去自費部分，基本醫(yī)療保險基金核銷了5.8萬元，大病保險核銷了10.6萬元，合計核銷16.4萬元......

　　原來，7月底我縣醫(yī)保局和中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司竹山支公司簽訂協(xié)議，竹山縣醫(yī)保局作為投保人，按照每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)為所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員投保大病保險，參保人員不需另行繳納大病保險費。一個保險年度內(nèi)，參?；颊叻洗蟛箐N范圍的個人自付醫(yī)療費用累計計算、分段報銷、按次結(jié)算、上不封頂。

　　該協(xié)議約定，起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元，一個保險年度內(nèi)，一個參?；颊咧豢鄢淮未蟛”ｋU起付標(biāo)準(zhǔn)。年度內(nèi)符合大病報銷范圍的累計個人自付費用在8000-30000元的部分賠付50%，30000-50000元的部分賠付60%；50000元以上的部分賠付70%。符合大病報銷范圍的累計個人自付費用是指住院費用中按比例由個人負(fù)擔(dān)部分、特殊慢性病按比例由個人負(fù)擔(dān)部分、部分使用乙類藥品和部分付費項目由個人先負(fù)擔(dān)10%部分、轉(zhuǎn)外就醫(yī)個人先自付10%部分以及基本醫(yī)療保險封頂線以上費用。

　　同時，協(xié)議雙方采取聯(lián)合辦公的形式開展居民大病保險的管理與服務(wù)工作。保險公司遵循醫(yī)保局現(xiàn)行的醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)和流程來處理大病保險費用結(jié)算事宜，提供一站式即時結(jié)算，最大限度地為被保險人提供服務(wù)。被保險人在各定點醫(yī)療機構(gòu)、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的大病醫(yī)療費用，患者出院時直接在醫(yī)院結(jié)算。由醫(yī)保局提供相關(guān)報表申請理賠后，醫(yī)保局再和定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。被保險人異地就醫(yī)發(fā)生的大病保險費用，醫(yī)保局按基本醫(yī)療保險規(guī)定進入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算，達到大病以上的費用由醫(yī)保局提供相關(guān)報表申請理賠，保險公司10個工作日內(nèi)賠付到位。

　　據(jù)統(tǒng)計，截止目前，已累計賠付居民大病保險費70多萬元，居民醫(yī)保的綜合保險比例提高了5%左右，有效的緩解了廣大城鎮(zhèn)居民看病的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，特別是患大病患者的經(jīng)濟壓力，防止因病返貧，因病致貧,得到了廣大群眾的點贊。

　　群眾的事，我們跑路

　　你的核銷資料是完整、齊全的，請你在確認(rèn)一下你的銀行賬戶，如無誤，就可以回家了，五個工作日后到銀行查詢核銷的錢到?jīng)]到位就行了。

　　這就好了，不需要找領(lǐng)導(dǎo)簽字？

　　到領(lǐng)導(dǎo)那簽字，這路我們幫你跑。

　　那好，那謝謝你們了，我走了

　　這是8月5日，一個在省外住院患者到竹山縣政務(wù)大廳醫(yī)保醫(yī)保窗口辦事和工作人員的對話。

　　過去，像這樣外診核銷的都是自己找了分管領(lǐng)導(dǎo)簽字，找主要領(lǐng)導(dǎo)簽字，再到財務(wù)部門開票，再到銀行取錢，這一趟下來，順利的沒有半天也辦不好，更別說領(lǐng)導(dǎo)下鄉(xiāng)等特殊情況了。

　　現(xiàn)在，只要資料完整，齊全，群眾把資料交大廳后，由工作人員負(fù)責(zé)找領(lǐng)導(dǎo)簽字，財務(wù)室直接把核銷的基金劃撥到患者的銀行卡上，不用患者跑路。

　　從今年5月起，竹山縣醫(yī)保局將所有對外服務(wù)業(yè)務(wù)重新梳理，整合到大廳辦理，實現(xiàn)一站式服務(wù)，所有涉及到審批簽字的項目由窗口工作人員跑路辦理，杜絕群眾來回跑，上下找，打通聯(lián)系服務(wù)群眾最后一公里。全面優(yōu)化業(yè)務(wù)工作流程，制作辦理指南和規(guī)程，對各項業(yè)務(wù)限定辦結(jié)時間，使服務(wù)方式更便民，使服務(wù)對象辦事更快捷。大廳各窗口實行AB角互換機制，每個窗口由兩人以上負(fù)責(zé)，互為AB角，當(dāng)A角不在崗的情況下由B角負(fù)責(zé)補位，相互進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，前來辦事的群眾不用擔(dān)心沒人在崗，更不會跑冤枉路。在窗口倡導(dǎo)微笑服務(wù)、親情服務(wù)、貼身服務(wù)，工作人員統(tǒng)一工裝、掛牌上崗，切實為群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、溫馨的服務(wù)。真正做到了方便辦事群眾，讓服務(wù)對象少跑一趟路，少排一次隊，少等一分鐘。

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