無憂保勞工保障早報：醫(yī)療保險基金是參保人員的救命錢 。管好用好醫(yī)療保險基金是各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的重要職責。近兩年來，山東省肥城市按照泰安市關(guān)于醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定，全面實施市級統(tǒng)籌政策，實現(xiàn)了醫(yī)療保險繳費比例、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦流程、統(tǒng)籌項目和信息系統(tǒng)六統(tǒng)一,大幅提高了桃鄉(xiāng)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險待遇。但由于該市對定點醫(yī)院管理松散、一直實行按項目、人頭付費等原因，醫(yī)療保險基金結(jié)余并不多，醫(yī)保待遇水平與泰安市拉平后，出現(xiàn)收不抵支風險，醫(yī)保基金管理面臨巨大壓力。面對嚴峻形勢，肥城市社會保險事業(yè)處在局黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊抓住醫(yī)療保險基金管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，瞄準協(xié)議管理、結(jié)算管理、監(jiān)督管理三個重點，先后砍出三板斧，砍出了一條加強醫(yī)保基金監(jiān)管的新路子，大大增強了醫(yī)保基金服務(wù)職工群眾的支撐能力?！　∫话甯?管理協(xié)議化變松散管理為長效管理 　　實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議化管理，有利于增強各定點醫(yī)院自我管理、自我約束能力。目前，肥城市35家定點醫(yī)療機構(gòu)，全部實行了協(xié)議管理。一是細化協(xié)議內(nèi)容，實現(xiàn)一院一議。在醫(yī)療服務(wù)管理過程中，定點醫(yī)療機構(gòu)是服務(wù)參保職工的載體，服務(wù)協(xié)議是醫(yī)、保之間的橋梁與紐帶，協(xié)議條款是協(xié)議的關(guān)鍵，肥城市根據(jù)各個定點醫(yī)療機構(gòu)不同特點，對協(xié)議條款不斷修訂完善，細化管理項目，量化管理指標，明確處理辦法，使協(xié)議全面、完整、規(guī)范，做到一院一議。二是不斷充實完善醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，健全費用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證機制，并按照省級分級考核要求，進一步細化了協(xié)議條款和考核辦法，進一步提高了定點醫(yī)院的服務(wù)水平。目前，各定點醫(yī)院都成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立了醫(yī)保服務(wù)窗口，制定完善了內(nèi)部管理制度，推廣了信用等級制度和醫(yī)保醫(yī)師制度。三是督促落實協(xié)議，把執(zhí)行協(xié)議變成自覺行動。通過召開定點醫(yī)療機構(gòu)座談會，深入醫(yī)院科室培訓(xùn)，發(fā)放宣傳材料等形式，使各定點醫(yī)療機構(gòu)進一步增強協(xié)議意識，自覺履行協(xié)議，主動把協(xié)議內(nèi)容分解到各項管理措施中，變要我執(zhí)行為我要執(zhí)行。截止目前，肥城市已與35家定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，各定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保醫(yī)師簽訂了服務(wù)協(xié)議，28.9萬名參保人員的醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)形成?！　砂甯?結(jié)算科學(xué)化變后付制為定額彈性制　　醫(yī)療費用結(jié)算時整個醫(yī)保管理工作的核心。今年開，肥城市一直實行后付制的結(jié)算管理辦法，醫(yī)療費用增長較快。通過分析，肥城市5家定點醫(yī)院醫(yī)療費用支出占全市總支出的80%，只要把這5家醫(yī)院管理好了，就相當于牽住了管理的牛鼻子。在學(xué)習(xí)借鑒先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對5家定點醫(yī)院實行了醫(yī)療費用定額結(jié)算管理制度。參照近幾年各定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)的歷史數(shù)據(jù)并考慮發(fā)展需要，設(shè)立一個基本合理的增幅上限，合理確定定額標準、住院人次，并據(jù)此確定醫(yī)療費用總量，用總量控制醫(yī)療費用。在醫(yī)療費用結(jié)算方面，實行年度總量控制、月度費用暫結(jié)的制度。年終清算時，在總量調(diào)控原則下，對定點醫(yī)院住院費用結(jié)算實行彈性管理，合理結(jié)余給予獎勵、合理超支適當補償。新的結(jié)算辦法，可操作性強，有效規(guī)范了醫(yī)療行為，杜絕了個別醫(yī)院和個人投機取巧鉆空子，保障了醫(yī)?；鸷侠碛行褂谩嵤┒~結(jié)算、彈性管理結(jié)算辦法后，肥城市人均住院費用6764元，比上年降低1776元，降幅20.8%，新結(jié)算辦法收到明顯成效?！　∪甯?監(jiān)督動態(tài)化變事后監(jiān)督為即時監(jiān)督　　一是嚴把醫(yī)療費報銷關(guān)。進一步完善三審兩核一簽字審核結(jié)算辦法，規(guī)范基金支出工作程序，嚴格審核醫(yī)療費支出憑據(jù)，發(fā)現(xiàn)疑問，及時約談開方醫(yī)師，對于存在問題，是情節(jié)輕重予以處罰，直至終止與定點醫(yī)院的協(xié)議關(guān)系。二是建立基金收支預(yù)警制度，按月、季、年參保人員繳費基數(shù)、退休人員所占比例、參保人員住院率、進入大額救助人數(shù)所占比例等12項指標進行科學(xué)監(jiān)測和分析，確?；鸾Y(jié)余控制在合理范圍內(nèi)。三是對定點醫(yī)院機構(gòu)實行分級管理。按照上級文件要求，組織全市35家定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核，按四個等級進行評價分級，并實施相應(yīng)的管理措施，促進定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)自我管理、自我約束。四是及時與定點醫(yī)療機構(gòu)溝通。定期召開定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責人例會，交流履行定點協(xié)議的經(jīng)驗及做法，分析在實際工作中遇到的難點問題，共同商討對策。通過主要負責人例會制度，促使定點醫(yī)療機構(gòu)健全內(nèi)部管理制度，強化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為?！　》食鞘型ㄟ^加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師費用控制意識明顯增強，把提供質(zhì)優(yōu)價廉醫(yī)療服務(wù)逐步變成自覺行為，醫(yī)療費用迅猛增長勢頭得到遏制，有力地促進了醫(yī)保制度健康運行。

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