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無(wú)憂保勞工保障早報(bào)：近年來(lái)，河南省西峽縣社保中心堅(jiān)持以人為本、科學(xué)發(fā)展，始終把醫(yī)保基金安全有序運(yùn)行作為重中之重，靈活運(yùn)用加減乘除四法，堅(jiān)決做到以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，有力推進(jìn)了全縣醫(yī)保工作的全面發(fā)展?！ ∩朴谧龊眉臃?，確保應(yīng)保盡保，增加基金收入 為有源頭活水來(lái)。做好基金征繳工作，增加基金收入是算好醫(yī)保基金帳的前提條件。為此，西峽縣社保中心多措并舉，確保應(yīng)保盡保。一是明確責(zé)任。中心主任總負(fù)責(zé)，主管副主任具體抓，業(yè)務(wù)股室牽頭，其他股室配合，把職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的征繳任務(wù)量化分解，使人人有責(zé)任，人人有任務(wù)。二是積極宣傳。明確宣傳任務(wù)，突出宣傳重點(diǎn)，創(chuàng)新宣傳方式，營(yíng)造宣傳氛圍，通過(guò)全方位、廣覆蓋、多手段的宣傳，引導(dǎo)廣大職工和群眾參保繳費(fèi)。三是落實(shí)待遇。堅(jiān)決做到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按時(shí)足額落實(shí)，使廣大參保職工和群眾看到實(shí)實(shí)在在的好處，提高他們參保繳費(fèi)的積極性。四是強(qiáng)化稽核。深入企業(yè)、社區(qū)、學(xué)校了解情況，核實(shí)繳費(fèi)人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)，做到應(yīng)收盡收。截止目前，全縣參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保達(dá)52716人，比上年度49384人增加3332人；醫(yī)?；鸸舱骼U5143萬(wàn)元，比上年度3928萬(wàn)元增加1215萬(wàn)元，保持了參保人數(shù)和征繳基金連年雙增長(zhǎng)的勢(shì)頭，不斷做大蛋糕，夯實(shí)基礎(chǔ)?！ ∏捎谧龊脺p法，科學(xué)調(diào)整政策，減輕支出壓力 合理科學(xué)制定醫(yī)保政策是算好醫(yī)?；饚さ年P(guān)鍵因素。起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例等限制因素設(shè)置的過(guò)嚴(yán)，會(huì)降低到群眾的享受待遇，設(shè)置的過(guò)松，又會(huì)促使醫(yī)患雙方產(chǎn)生過(guò)度消費(fèi)的心理暗示，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用人為的快速增長(zhǎng)，增大醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?。西峽縣社保中心根據(jù)近幾年基金收支情況和定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況，深入調(diào)查研究，認(rèn)真分析測(cè)算，準(zhǔn)確把握平衡，結(jié)合本地實(shí)際，科學(xué)制定醫(yī)保政策。2008年，職工醫(yī)保年支付最高限額提高至18.5萬(wàn)元，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的500元降至400元，基金支付壓力驟增。為此，西峽縣實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用分段報(bào)銷(xiāo)，即：起付線至3000元，報(bào)銷(xiāo)比例90%；3001元至10000元，報(bào)銷(xiāo)比例85%；10001元至20000元，報(bào)銷(xiāo)比例80%；20001元至最高限額，報(bào)銷(xiāo)比例85%。在此基礎(chǔ)上，退休職工的報(bào)銷(xiāo)比例再增加5%，選擇二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院，每高一級(jí)在上述規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例降低5%，實(shí)行兩頭高，中間低；本地高，異地低的報(bào)銷(xiāo)辦法。居民醫(yī)保則按醫(yī)院等級(jí)實(shí)行不同報(bào)銷(xiāo)比例的辦法，一、二、三級(jí)醫(yī)院起付線按200元、300元、500元依次增加，報(bào)銷(xiāo)比例按70%、65%、60%依次降低。由于掌握住政策調(diào)控的平衡點(diǎn)，使醫(yī)保政策既突出重點(diǎn)又兼顧平衡，既提高了參保人員的享受待遇，又減輕了醫(yī)?；鹬Ц兜膲毫Α！ 【谧龊贸朔ǎ瑒?chuàng)新結(jié)算方式，提高使用效率 科學(xué)的結(jié)算方式是算好醫(yī)?；饚さ挠行侄巍榘l(fā)揮結(jié)算方式的調(diào)節(jié)作用，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩l(fā)揮醫(yī)?；鸬某藬?shù)效應(yīng)，西峽縣社保中心實(shí)施總量控制，定額結(jié)算，超支分擔(dān)，節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的結(jié)算辦法。實(shí)施兩個(gè)控制：對(duì)住院人數(shù)實(shí)行住院比率控制，規(guī)定住院人數(shù)不超過(guò)參保人數(shù)的5%，對(duì)住院人均費(fèi)用實(shí)行總額控制，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院一人次，醫(yī)?；鹬Ц犊刂茷?000元。醫(yī)?；鹑绻?，超出部分由醫(yī)保中心和定點(diǎn)醫(yī)院按比例分擔(dān)，超10%以內(nèi)，醫(yī)?；鸷投c(diǎn)醫(yī)院按5:5分擔(dān)，超20%以內(nèi)，按4:6分擔(dān)，超30%以內(nèi)，按3:7分擔(dān)，超30%以上，由定點(diǎn)醫(yī)院全部負(fù)擔(dān)。另外，對(duì)惡性腫瘤、器官移植抗排異、腎功能不全血液透析等特別重大疾病所發(fā)生的費(fèi)用，超過(guò)定額包干部分按5:5比例分擔(dān)。通過(guò)改革結(jié)算方式，有效控制了定點(diǎn)醫(yī)院誘導(dǎo)消費(fèi)，刺激消費(fèi)，有力抑制了醫(yī)療費(fèi)用惡性增長(zhǎng)的不良勢(shì)頭，大大提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省！?勇于做好除法，加強(qiáng)兩定管理，清除違規(guī)支出 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的管理是算好醫(yī)?；饚さ闹匾Ｕ?。西峽縣實(shí)行1234管理模式，即：一自由：參保職工和居民可自由選擇定點(diǎn)醫(yī)院。兩監(jiān)督：監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量，監(jiān)督自費(fèi)比例。三目錄：嚴(yán)格按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》三個(gè)目錄用藥和治療。四制度：一是工作流程制度。要求個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院和藥店嚴(yán)格按醫(yī)保刷卡、門(mén)診、住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的規(guī)章制度和具體要求操作，對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。二是網(wǎng)絡(luò)管理制度。要求各定點(diǎn)醫(yī)院和藥店配備計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理專(zhuān)職技術(shù)人員，每天上傳信息必須及時(shí)準(zhǔn)確詳實(shí)，嚴(yán)格醫(yī)保IC卡管理。三是檢查考核制度。堅(jiān)持實(shí)行定期檢查和考核，增加不定期突擊檢查的次數(shù)，提高檢查抽取的比例，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)要求整改。醫(yī)?；鹈吭轮Ц夺t(yī)療費(fèi)用時(shí)先按90%支付，其余10%根據(jù)平時(shí)和年底檢查的情況再行兌現(xiàn)，考核不及格的將扣除該定點(diǎn)醫(yī)院質(zhì)量保證金。四是投訴舉報(bào)制度。向社會(huì)公開(kāi)投訴舉報(bào)電話，在各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立投訴舉報(bào)信箱，隨時(shí)接受社會(huì)各界的監(jiān)督。對(duì)舉報(bào)的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查，一經(jīng)查實(shí)，追究相關(guān)人員責(zé)任，嚴(yán)肅處理，并對(duì)舉報(bào)人實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)嚴(yán)格管理，增強(qiáng)兩定單位工作人員的責(zé)任心，自覺(jué)嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格核算，堅(jiān)決清除基金違規(guī)支出現(xiàn)象?！ ∥鲘{縣社保中心通過(guò)做好加減乘除法，不僅提高了參保職工和居民的享受待遇，而且盤(pán)活了醫(yī)?；?，增強(qiáng)了醫(yī)?；鹬Ц赌芰?，使醫(yī)?；鹬С龈雍侠?，并且有效遏制了不合理、不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生，清除了不合理費(fèi)用支出。更為重要的是，西峽醫(yī)保正遵循大數(shù)法則的原則科學(xué)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了參保人數(shù)多征繳基金多享受待遇高群眾更受益參保更積極的良性循環(huán)。
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