無憂保勞工保障早報：山東曹縣針對醫(yī)保基金監(jiān)管不力，容易出現(xiàn)騙保套保行為，積極當(dāng)好 守門人，管好養(yǎng)命錢，努力構(gòu)筑醫(yī)保基金防護墻，讓更多的農(nóng)民群眾得到實惠。今年以來，共查辦冒名住院、掛床住院等違規(guī)案例36件，停止了2名違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保處方權(quán)?！　‰S著參保單位、定點醫(yī)院、定點藥店逐年增多，曹縣醫(yī)療保險基金管理面臨巨大壓力，管理難度越來越大，曹縣三招破解醫(yī)保基金監(jiān)管，有效解決了醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題。　　執(zhí)行專管員派駐制，對定點機構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督服務(wù)。曹縣將醫(yī)保監(jiān)督前移，向城區(qū)各大醫(yī)院派駐醫(yī)保專管員，與院方和患者零距離接觸?，F(xiàn)場監(jiān)督定點機構(gòu)，根據(jù)參保人員病情，合理選擇治療項目，合理確定用藥，按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費用，對冒名住院、掛床住院、分解住院、以物易藥等違規(guī)行為進行現(xiàn)場鑒定甄別，督促定點醫(yī)療機構(gòu)提高大型儀器檢查陽性率。重點把事后監(jiān)督變?yōu)槭轮斜O(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)一些不良的診療行為，最大程度防止醫(yī)?；鹆魇?。為方便群眾，提高工作效率，相關(guān)部門還將大型檢查、住院手續(xù)辦理放到各個定點醫(yī)療機構(gòu)，由派駐專管員提供一站式服務(wù)?？h醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對派駐專管員嚴(yán)格管理，明確其職責(zé)，定期考核和交流?！　〕闪⑨t(yī)管稽核組織，建立誠信監(jiān)控檔案。首先成立醫(yī)管稽查小組，加大對定點醫(yī)院和定點零售藥店的監(jiān)督與管理，城區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)每周明查暗訪不少于2次，雙休日、節(jié)假日不定期巡查核實。查病歷、處方、病房，查費用、檢查的合理性，并對部分病人進行電話回訪。圍繞住院病人是否分解住院人次、是否大額處方、是否掛床住院、是否過度醫(yī)療、是否以物代藥等方面，核實是否存在假冒現(xiàn)象、是否編造病歷、是否規(guī)范用藥、是否符合收費標(biāo)準(zhǔn)、是否單獨列賬。發(fā)現(xiàn)問題緊咬不放，一查到底。曹縣還建立了醫(yī)療保險誠信體系，將醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)及個人納入誠信監(jiān)控檔案。對規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療保險政策成績顯著的單位和個人，給予表彰和獎勵；對有誠信污點醫(yī)師納入醫(yī)保不誠信 黑名單;對有違反醫(yī)保規(guī)定的單位，降低其定點類別，重點監(jiān)控?！　≈厝鰮簦哟篁_保處罰力度。曹縣人社部門加強對醫(yī)保定點機構(gòu)的檢查力度，并通過向社會公眾公布舉報電話，設(shè)置舉報信箱，聘請社會監(jiān)督員等方式，暢通各類舉報渠道。對群眾來信、來電反映的醫(yī)療違規(guī)行為，限定在三個工作日內(nèi)組織專人進行調(diào)查取證，對醫(yī)保騙保零容忍。對定點機構(gòu)違反醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的行為，視情形給予暫停醫(yī)保服務(wù)直至取消定點資格，造成醫(yī)保基金損失的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定追回非法所得;對開具虛假處方、故意分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥等行為的醫(yī)師，停止違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保處方權(quán);對參保人員將醫(yī)?？?/a>等醫(yī)保憑證出借給他人使用，處以退回違規(guī)費用、警告、100元至1萬元以下罰款，對出借冒用、偽造變造醫(yī)保憑證等詐騙行為情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究刑事責(zé)任?！　〔芸h一系列措施的實行，控制了醫(yī)療費用支出，保證了基金安全廉潔高效運行，提高了經(jīng)辦機構(gòu)的支付能力。曹縣最高支付限額由原來的4萬元提高為6萬元，受到社會各界的肯定和好評。在曹縣社保服務(wù)大廳，退休教師劉春雨激動地說：曹縣的工作效率就是高，根本不存在吃拿卡要等現(xiàn)象，只要手續(xù)合規(guī)，報銷手續(xù)3分鐘就可辦妥?！　?/p>

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