無(wú)憂保早報(bào):1970年出生的黃中洲是廣東省汕頭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一名參保者，由于患有肺部惡性腫瘤，他住進(jìn)了廣州市中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院。

　　2016年8月3日，記者見(jiàn)到了第5次在該院接受治療的黃中洲。他告訴記者，每次出院時(shí)都只要結(jié)算個(gè)人自付費(fèi)用即可，不需要在汕頭和廣州兩地往返跑腿報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

　　記者在黃中洲的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單上看到，他6月20日至23日第4次住院期間，總共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用3924.16元，其中記賬費(fèi)用（含統(tǒng)籌基金支付和補(bǔ)充保險(xiǎn)支付費(fèi)用）為3107.84元，個(gè)人自付費(fèi)用僅為816.32元。

　　從450公里以外的汕頭市來(lái)到廣州看病，結(jié)算住院費(fèi)用卻像本地醫(yī)保病人一樣方便快捷，這得益去年10月正式上線的廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)。

　　　設(shè)立省級(jí)結(jié)算專戶歸集“信息流”與“資金流”

　　“為徹底解決異地就醫(yī)直接結(jié)算問(wèn)題，廣東省人社廳從2014年開(kāi)始部署此項(xiàng)工作，創(chuàng)新社保經(jīng)辦管理方式，采用PPP政銀合作模式，實(shí)現(xiàn)‘一站式’結(jié)算、‘一賬式’付款、‘一門(mén)式’經(jīng)辦， 成功破解了參保人墊資、跑腿的民生難題，提高了結(jié)算效率，加強(qiáng)了社保基金監(jiān)管?！睆V東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局局長(zhǎng)闕廣長(zhǎng)說(shuō)。

　　事實(shí)上，早在2010年3月， 廣東省就曾經(jīng)上線省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)。 然而， 原有舊平臺(tái)僅僅是一個(gè)數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，即 “信息流”平臺(tái)， 而新平臺(tái)設(shè)立了省級(jí)結(jié)算專戶， 是一個(gè) “信息流”+“資金流”平臺(tái)。

　　廣東省社保局醫(yī)療工傷業(yè)務(wù)處處長(zhǎng)鐘良英介紹，在新平臺(tái)上線前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用信息通過(guò)舊平臺(tái)發(fā)送給參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，參保人承擔(dān)自付部分，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保基金支付的， 由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。

　　“也就是說(shuō)，原有的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)只承擔(dān)了一個(gè) ‘記賬’功能，不具有 ‘結(jié)算’功能?！?廣東省社保局醫(yī)療工傷業(yè)務(wù)處異地辦負(fù)責(zé)人曾慶文解釋。

　　2015年10月上線的新平臺(tái)則在省財(cái)政廳的大力支持下， 設(shè)立了省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算專戶，21個(gè)地市分別向省專戶劃入周轉(zhuǎn)金。

　　由于設(shè)立了周轉(zhuǎn)金和省級(jí)結(jié)算專戶，一方面， 異地就醫(yī)費(fèi)用集中清分、 按月結(jié)算、 銀行撥付， 實(shí)現(xiàn)“一賬式”付款，解決了異地就醫(yī)對(duì)帳困難、 結(jié)算周期長(zhǎng)等問(wèn)題， 也減輕了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本和維護(hù)壓力；另一方面， 參保者異地就醫(yī)實(shí)行 “一站式” 結(jié)算，只需繳納個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用， 由醫(yī)保基金 （包括補(bǔ)充保險(xiǎn)、 大病保險(xiǎn)、 醫(yī)療救助等） 支付的費(fèi)用由省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算， 從而徹底解決群眾 “墊資” 和“跑腿”問(wèn)題。

　　　三級(jí)聯(lián)網(wǎng)智能監(jiān)控變事后監(jiān)管為事前監(jiān)管

　　中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院醫(yī)保辦主任彭韓伶告訴記者， 過(guò)去， 由于存在大量的零星報(bào)銷業(yè)務(wù)， 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)常常通過(guò)發(fā)公函的方式，要求核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)的真實(shí)性，使醫(yī)院疲于應(yīng)付。

　　“各個(gè)地市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給我們發(fā)函，有時(shí)候一個(gè)信封內(nèi)就是幾十個(gè)、甚至幾百個(gè)需要核查真實(shí)性的病案號(hào)。 我們時(shí)不時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)一例發(fā)票是假的， 偶爾也會(huì)發(fā)現(xiàn)病歷和醫(yī)生簽名也是假的。 后來(lái)， 我們就想了一個(gè)辦法， 在網(wǎng)上設(shè)立了一個(gè)查詢模塊， 輸入病案號(hào)和姓名， 就能查詢病人的住院信息。 這樣， 各地市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就可以初篩一遍， 如果有疑問(wèn)再跟我們電話溝通， 大大減少了工作量?！迸眄n伶說(shuō)。

　　據(jù)介紹， 廣東省內(nèi)醫(yī)療水平區(qū)域發(fā)展不平衡， 有的偏遠(yuǎn)地級(jí)市甚至連一家三甲醫(yī)院也沒(méi)有。 目前，廣東全省的14萬(wàn)名異地就醫(yī)人員中，12萬(wàn)人集中在省會(huì)廣州就醫(yī)。

　　在以往 “點(diǎn)對(duì)點(diǎn)” 舊模式下，這些省會(huì)的大醫(yī)院還面臨一個(gè)難題，就是同時(shí)與除廣州以外的其他20個(gè)地市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議、 設(shè)立數(shù)據(jù)專線和自行結(jié)算。

　　新的廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)上線后， 統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦， 解決了上述問(wèn)題。 據(jù)介紹， 廣東省按照 “參保地待遇、 就醫(yī)地管理”的原則，參保地負(fù)責(zé)待遇審核，就醫(yī)地負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需接受本地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只需面向省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn) “一門(mén)式”業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

　　“協(xié)議管理是我們管理醫(yī)院、管理醫(yī)療服務(wù)行為的重要抓手?！睆V州市醫(yī)保局異地保障處副處長(zhǎng)謝偉明說(shuō)， “統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦后，廣州的一家三級(jí)醫(yī)院不再需要與廣東省內(nèi)20個(gè)地市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多頭對(duì)應(yīng)，只要與廣州市醫(yī)保局簽訂服務(wù)協(xié)議即可；廣東省內(nèi)任何一家社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也不再需要與各地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)多頭對(duì)應(yīng)，大大提高了工作效率和管理水平。”

　　廣東省還搭建省級(jí)、市級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)聯(lián)網(wǎng)構(gòu)架，實(shí)現(xiàn)多向信息流互聯(lián)互通，實(shí)行包括費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)、病案首頁(yè)、出院小結(jié)等就醫(yī)數(shù)據(jù)在信息專網(wǎng)內(nèi)統(tǒng)一傳輸。

　　“通過(guò)收集就醫(yī)數(shù)據(jù)，結(jié)合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控，促進(jìn)就醫(yī)費(fèi)用準(zhǔn)確審核、參保人健康檔案建立和大數(shù)據(jù)擴(kuò)大應(yīng)用，解決社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因大量的零星報(bào)銷業(yè)務(wù)出現(xiàn)人手缺、審核難問(wèn)題?！痹鴳c文說(shuō)。

　　加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)防止醫(yī)?；稹芭苊暗温薄?/strong>

　　為了防止發(fā)生騙取醫(yī)保基金現(xiàn)象，2013年至2016年，廣東省社保局連續(xù)4年組織開(kāi)展全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)檢查，4年間共檢查廣州市內(nèi)大型醫(yī)院55家次，檢查病歷近3600份； 針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要求各地市制定整改措施，并在規(guī)定期限內(nèi)進(jìn)行整改。

　　“省社保局組織醫(yī)療專家進(jìn)行檢查，就是監(jiān)查醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性和合理性。這些檢查也在不斷促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)范診療行為，合理醫(yī)治用藥?！敝x偉明說(shuō)。

　　2015年，廣東省社保局與平安保險(xiǎn)廣東分公司合作，開(kāi)發(fā)了廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)。通過(guò)該系統(tǒng)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)各地市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核情況進(jìn)行非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核中出現(xiàn)的問(wèn)題和違規(guī)疑點(diǎn)線索，為醫(yī)?；巳藛T提供比較精準(zhǔn)的稽核依據(jù)，提高了事后稽核效能。

　　“我們把醫(yī)保監(jiān)控的觸角延伸到醫(yī)生工作站，延伸到了醫(yī)生的每一支筆。我們認(rèn)為，醫(yī)保監(jiān)控應(yīng)該是事前、事中和事后全方位、全流程的?！辩娏加⒄f(shuō)。

　　該系統(tǒng)于2015年12月初試運(yùn)行，9個(gè)多月來(lái)， 已完成對(duì)中山、惠州、清遠(yuǎn)3市2014年基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算情況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全情況的非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。目前，該智能監(jiān)控系統(tǒng)正按計(jì)劃、按步驟對(duì)全省各市醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行核查。

　　“2016年上半年， 廣東省社保局充分發(fā)揮省級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理優(yōu)勢(shì)，有效利用信息技術(shù)手段，提取21個(gè)地級(jí)市2014-2015年跨統(tǒng)籌區(qū)異地零星報(bào)銷 300多萬(wàn)條數(shù)據(jù)，集中發(fā)送各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)核實(shí)，督促各地提高異地就醫(yī)零星報(bào)銷反欺詐防控能力?！?鐘良英說(shuō)。

　　“早在2015年10月，廣東省已經(jīng)基本解決了省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算問(wèn)題。目前，我們正在積極推進(jìn)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，力爭(zhēng)今年與新疆、云南、海南等省 （區(qū)）實(shí)現(xiàn)跨省住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算?！标I廣長(zhǎng)說(shuō)。

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