無憂保資訊：隨著社會保障制度的完善，社會基本醫(yī)療保險已經(jīng)成為每個居民不可或缺的基本保障制度之一。但是社保低保障、廣覆蓋的特點，讓不少居民選擇投保商業(yè)保險對社保進(jìn)行有效補充。商業(yè)保險究竟怎么賠，賠付比例是多少？

　　年繳保費30元

　　急性腸胃炎：住院花費8135元

　　社保、商保共報銷6246.5元

　　投保情況：今年2月，家住西安市灞橋區(qū)的孟先生，為其上中學(xué)的兒子小孟投?！坝趴ˋ款”保險一份，保障期間1年，保費30元。小孟享有的保障有：意外或疾病身故保障保額5000元；意外殘疾保障保額5000元；意外傷害醫(yī)療保障保額5000元；疾病住院醫(yī)療保障保額5000元。

　　理賠過程：今年8月，小孟在家中用過午餐后返回學(xué)校，身體出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腹痛、嘔吐癥狀，被學(xué)校用校車送往陜西省人民醫(yī)院，經(jīng)檢查，診斷為食用霉變食物，造成敗血癥、急性腸胃炎，需住院治療。經(jīng)過幾天的住院治療，小孟身體康復(fù)出院，住院費用共計8135元。

　　小孟通過醫(yī)保報銷3100元后，孟先生攜帶理賠資料前往保險公司進(jìn)行理賠申請。保險公司按照小孟投保的保險產(chǎn)品“育才卡A款”保險條款，進(jìn)行理賠。醫(yī)療總花費-合療報銷金額-合療自費金額=納入理賠報銷金額。納入理賠報銷金額×70%=理賠金額，即8135-3100-540=4495，4495×70%=3146.5元。

　　理賠結(jié)果：小孟住院費用共花費8135元，社保報銷了3100元。因投保“育才卡A款”保險，繳納商業(yè)保險保費30元，賠付小孟疾病住院醫(yī)療保險金3146.5元。最終社保和商保共報銷6246.5元。

　　年繳保費1495.59元

　　意外摔傷：門診住院共花費27246.38元

　　社保、商保共報銷23098.88元

　　投保情況：2009年9月，西安市民孫女士為自己投保了一份康寧終身保險，年繳費1130元，繳費20年，保額為1萬元。

　　2011年她又為自己投保兩份帶有醫(yī)療保障功能的保險。一份為保費100元的一年期卡折式綜合意外保障保險，保險責(zé)任包括意外傷害保險金額20000元，意外醫(yī)療保險金額4000元，意外傷害住院日定額給付25元/日，搭乘機(jī)動車意外傷害保險金額30000元，搭乘水上交通工具意外傷害保險金額80000元，搭乘軌道交通工具意外傷害保險金額80000元，搭乘飛機(jī)意外傷害保險金額480000元；另一份為住院費用補償醫(yī)療保險，保費為265.59元，保險期間為一年，保額為6323.53元。

　　理賠過程：今年2月，孫女士在行走時不慎摔傷，送至第二人民醫(yī)院就診，診斷結(jié)果為左脛骨平臺骨折。經(jīng)門診和住院治療，情況逐漸好轉(zhuǎn)。住院13天后，孫女士出院，門診及住院共花費27246.38元。

　　孫女士通過醫(yī)保統(tǒng)籌報銷13032.24元，之后，孫女士前往保險公司進(jìn)行理賠。保險公司按照孫女士投保的保險產(chǎn)品的保險條款和規(guī)則，對孫女士進(jìn)行了理賠。醫(yī)療總花費-醫(yī)保自費金額-醫(yī)保報銷金額=納入理賠報銷金額。即26724.98（不含門診）-4249.47-13032.40=9443.11，9443.11×90%=8498.8元。

　　按照保險條款規(guī)定，住院費用補償醫(yī)療保險保額最高為6323.53元，所以住院部分孫女士報銷金額為6323.53元；同時，孫女士的門診費用也進(jìn)行了一定比例的賠付，即27246.38-4249.47-43.14（門診自付部分）-13032.40-6323.53（住院部分報銷金額），在此基礎(chǔ)上按95%的比例報銷后金額為3417.95元；另外，孫女士投保的100元卡折式綜合意外保障保險對意外傷害導(dǎo)致的住院天數(shù)還有每日25元的補貼，共計325元。

　　理賠結(jié)果：孫女士門診及住院共花費27246.38元，醫(yī)保統(tǒng)籌報銷13032.40元，商業(yè)保險共報銷10066.48，最終社保和商保共報銷23098.88元。

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