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抗感染力度不足導(dǎo)致感染性休克死亡一例
2016-12-23 08:00:11
無(wú)憂保
(文章中人物等名稱均為化名)【基本案情】2012年9月6日，患者孟某某因關(guān)節(jié)腫痛就診于某人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫內(nèi)科，初步診斷為:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、高血壓病、2型糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、脂肪肝、骨質(zhì)疏松、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、泌尿系統(tǒng)感染?？紤]關(guān)節(jié)炎原因待查，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的可能性較大。次日，患者住院治療?；颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)多項(xiàng)檢查及抗感染治療后未能查明發(fā)熱原因，無(wú)法有效控制病情。10月3日，患者進(jìn)行血培養(yǎng)，10月4日病程記錄記載血培養(yǎng)可見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性菌。10月5日凌晨，患者突發(fā)意識(shí)喪失，而后出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡，死亡原因醫(yī)院考慮為猝死(心源性可能性大)。10月6日，患者10月3日的血培養(yǎng)微生物檢驗(yàn)報(bào)告顯示結(jié)果為革蘭氏染色陰性的解脲擬桿菌，報(bào)陽(yáng)時(shí)長(zhǎng):18小時(shí)。【鑒定意見(jiàn)】患者死亡后未進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，對(duì)準(zhǔn)確判斷其死亡原因存在一定的困難。根據(jù)委托人提交的病歷材料，結(jié)合患者病情演變、診療過(guò)程及死亡經(jīng)過(guò)，分析認(rèn)為患者的死亡原因?yàn)榧?xì)菌性膿毒癥、膿毒性休克致呼吸、循環(huán)衰竭，而非心源性等猝死。根據(jù)疾病演變及診療過(guò)程，患者發(fā)熱特點(diǎn)難以用風(fēng)濕免疫性疾病解釋。某人民醫(yī)院相關(guān)醫(yī)師在沒(méi)有腫瘤性疾病等可以發(fā)熱的疾病證據(jù)情況下，“考慮感染可能性大”符合臨床醫(yī)學(xué)常規(guī)。但在風(fēng)濕免疫內(nèi)科較長(zhǎng)時(shí)間不能明確病因診斷、單一抗菌素抗感染治療無(wú)效的情況下，不請(qǐng)感染科等相關(guān)專業(yè)科室會(huì)診，令人難以理解?；颊?0月4日的臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，已具備細(xì)菌性膿毒癥的特征，應(yīng)診斷為解脲擬桿菌膿毒癥。但某人民醫(yī)院相關(guān)醫(yī)師并未提出上述診斷，亦未給予相應(yīng)治療，至次日病情進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入膿毒癥休克期。膿毒癥治療的根本措施是抗感染治療，抗菌藥物應(yīng)盡早足量聯(lián)合應(yīng)用。若為膿毒性休克，盡可能在診斷后1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用?；颊咦匀胱∪嗣襻t(yī)院第2日即開(kāi)始發(fā)熱，直至死亡共27天，一直未排除感染性疾病，且患有2型糖尿病、連續(xù)接受糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)治療，卻僅予單方拜復(fù)樂(lè)、阿奇霉素、西普樂(lè)等抗感染治療。直至10月3日已明顯表現(xiàn)為感染性全身性炎癥反應(yīng)綜合征，4日血培養(yǎng)證實(shí)為解脲擬桿菌膿毒癥，直至發(fā)展為膿毒性休克，也僅接受了阿奇霉素(希舒美片)500毫克日1次口服、環(huán)丙沙星400毫克日靜滴的抗感染治療。更難以解釋，10月4日病程記錄記載“患者血培養(yǎng)可見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性菌”，10月6日微生物檢驗(yàn)報(bào)告血培養(yǎng)結(jié)果卻是革蘭氏陰性的解脲擬桿菌。綜上所述，人民醫(yī)院為患者實(shí)施的診療行為違反了醫(yī)務(wù)人員的謹(jǐn)慎注意義務(wù)，違反臨床醫(yī)療診療規(guī)范，存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，與患者死亡存在因果關(guān)系?？紤]患者患有多種慢性疾病，此次感染疾病發(fā)病隱匿，早期臨床表現(xiàn)不典型，最終死亡是自身疾病自然發(fā)展演變的結(jié)果，故醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為的參與度以評(píng)定為次要責(zé)任為宜?！痉ㄔ簩徖斫Y(jié)果】法院按照40%責(zé)任判決某人民醫(yī)院賠償孟某某人民幣三十四萬(wàn)四千三百八十三元五角五分。后某人民醫(yī)院上訴，二審人民法院維持?！韭蓭燑c(diǎn)評(píng)】實(shí)際上該案件是醫(yī)方對(duì)病情的認(rèn)識(shí)上出現(xiàn)了問(wèn)題，在出現(xiàn)免疫系統(tǒng)方面無(wú)法解釋的病情時(shí)，未引起充分重視，未采取有效措施，從而導(dǎo)致患者的死亡。但根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的臨床指南，感染性休克即便規(guī)范治療，死亡的幾率也是很高的。革蘭氏陰性菌引起死亡約占30%-40%，因此，即便醫(yī)院沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，患者也是有死亡結(jié)果發(fā)生的可能性，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在死亡過(guò)程中不起主要作用?；颊咭蚋腥咀罱K死亡，主要因素還是因慢性風(fēng)濕病、糖尿病等癥造成的免疫力低下等多因素共同參與下死亡。
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