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醫(yī)療糾紛中的病歷審查對(duì)案件進(jìn)展的意義
2016-12-23 08:00:11
無憂保
一、案情簡(jiǎn)介2013年8月30日16：40患者××因“高墜傷”急診入住某醫(yī)院，住院當(dāng)天診斷為“左股骨中段骨折、全身多處皮膚裂傷、腹部皮膚擦傷”，但患者一直呼喊腹痛腹脹，甚至小便無法排出。在ct檢查已明確提示為“氣腹”的情況下，醫(yī)生未認(rèn)識(shí)到疾病，給予鎮(zhèn)痛處理。次日，查房發(fā)現(xiàn)患者病情加重，立即作腹腔穿刺，抽出不凝血。立即進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸破裂。術(shù)后20小時(shí)，患者死亡。家屬封存了病歷，但沒封存完整，還有部分沒完成，死者家屬復(fù)印了部分病歷，但無法看出有何問題，后找到本律師，詢問了家屬診治經(jīng)過后，初步判斷為腹部臟器損傷出血導(dǎo)致感染，但需要病歷證實(shí)，后經(jīng)律師與醫(yī)院交涉終于復(fù)印到全部封存病歷，但仍有部分病歷醫(yī)院沒有提供。律師建議先做尸檢，尸檢報(bào)告出來后，再與醫(yī)院協(xié)商，協(xié)商不成再起訴。后本案通過司法鑒定得以解決。二、辦案經(jīng)過經(jīng)過對(duì)病歷的審查，結(jié)合尸檢報(bào)告，律師草擬了《死者家屬要求××醫(yī)院對(duì)××醫(yī)療糾紛進(jìn)行解決的要求》，其部分內(nèi)容如下：1、患者因外傷入院，入院后查體就明確發(fā)現(xiàn)者腹部存在壓痛，但貴院卻完全未引起重視，對(duì)患者腹部壓痛未作任何分析，也未對(duì)腹部作影像學(xué)檢查，未明確是否存在腹腔臟器損害。2、患者入院后一直訴排尿困難，說明患者已經(jīng)有了明顯的腹膜炎癥并導(dǎo)致了膀胱功能麻痹，但貴院未引起起碼的重視，僅僅進(jìn)行了導(dǎo)尿的對(duì)癥處理。貴院的治療可謂是頭痛治頭，腳痛治腳。對(duì)患者及家屬多次反應(yīng)的排尿困難，沒有結(jié)合患者的腹部及全身癥狀綜合考慮，最終導(dǎo)致延誤病情。3、患者入院后未查血常規(guī)，無生命體征的監(jiān)測(cè)記錄(如血壓)，患者入院后一直到轉(zhuǎn)入泌尿外科病程記錄中一直無生命體征的記錄，貴院根本未盡到起碼的觀察義務(wù)。4、患者在導(dǎo)尿的情況下仍訴下腹脹，2013年8月30日210:55的急診ct提示：少量腹水、少許氣腹。醫(yī)生未對(duì)腹水和氣腹的原因進(jìn)行分析。氣腹是腹腔內(nèi)存在游離氣體的現(xiàn)象，多由胃腸道穿孔等所致。此時(shí)的ct已提示患者存在胃腸道穿孔，情況危急，患者存在生命危險(xiǎn)，必須立即手術(shù)，但貴院堅(jiān)持保守治療，延誤了最佳的搶救時(shí)間。5、醫(yī)生在患者持續(xù)性腹脹原因不明的情況下使用鎮(zhèn)痛藥物，掩蓋了患者的病情變化，導(dǎo)致患者病情迅速惡化最終導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重違反了診療常規(guī)。6、入院后無醫(yī)患溝通記錄，醫(yī)生未向家屬告知病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)等，嚴(yán)重侵犯了家屬的知情權(quán)。7、貴院在發(fā)現(xiàn)患者存在腹腔臟器損害，此時(shí)患者呈嚴(yán)重貧血貌，全腹膜炎體征，需馬上手術(shù)以挽救生命，但轉(zhuǎn)科搶救不及時(shí)。9:30轉(zhuǎn)出直到10:30才轉(zhuǎn)入泌尿科，轉(zhuǎn)科途中時(shí)間竟然長達(dá)1小時(shí)之久，嚴(yán)重延誤了搶救。8、貴院術(shù)中處理不當(dāng)，患者術(shù)中體液大量丟失，導(dǎo)致腎前性腎功能不全，麻醉記錄中卻未記錄出量、失血量。9、貴院從患者手術(shù)后(2013年8月31日13:30)到9月1日8:05搶救期間長達(dá)18個(gè)小時(shí)無病程記錄，無生命體征的描述，貴院對(duì)患者術(shù)后未盡到合理的觀察義務(wù)，對(duì)患者的病情不重視。10、貴院存在偽造病歷行為：在手術(shù)記錄單中記錄手術(shù)開始時(shí)間為10:30，而病程記錄中手術(shù)醫(yī)生10:40還在寫術(shù)前小結(jié)。醫(yī)生事后補(bǔ)寫會(huì)診記錄單違反了《病歷書寫基本規(guī)范》及《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》關(guān)于會(huì)診的要求。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號(hào))第二十二條第(十)款：“常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄?！?1、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。但貴院卻在封存的時(shí)候隱匿了檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理記錄、死亡記錄等關(guān)鍵病歷，將這些病歷不納入醫(yī)患雙方封存的證據(jù)中，存在隱匿病歷掩蓋事實(shí)的行為。貴院因?yàn)樯鲜鲥e(cuò)誤導(dǎo)致漏診了尤某的小腸穿孔、小腸破裂，延誤了搶救時(shí)間，導(dǎo)致患者因腹腔內(nèi)小腸內(nèi)容物感染致全腹膜炎，最終因感染性休克死亡，貴院有不可推卸的責(zé)任。醫(yī)方認(rèn)為：患者死于高墜傷，病情進(jìn)展太快，無法挽救，醫(yī)務(wù)人員不存在過錯(cuò)。要求患方走司法途徑解決。后患方起訴至法院，法院委托司法鑒定所對(duì)本案進(jìn)行了醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，鑒定結(jié)論認(rèn)為：患者高墜傷后出現(xiàn)無誘因的嚴(yán)重腹脹，醫(yī)方未給予足夠重視，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腸破裂的嚴(yán)重?fù)p害，未及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，致使患者因腹腔感染死亡，醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，與患者的死亡存在因果關(guān)系，其參與度為80%。審理結(jié)果：本案判決醫(yī)方賠償患方40余萬元。醫(yī)方服判，未上訴。三、辦案總結(jié)律師辦理醫(yī)療糾紛案件一定要審核病歷材料，從病歷材料中尋找辦案癥結(jié)，這樣才能使醫(yī)患雙方服判，最終達(dá)到案結(jié)事了的目的。本案的關(guān)鍵就在于對(duì)ct片的閱讀，以及胃腸道穿孔的表現(xiàn)的把握，是否能從ct片中閱讀出穿孔的表現(xiàn)是本案致勝的關(guān)鍵。律師經(jīng)過多次研讀病歷，閱讀ct片后發(fā)現(xiàn)患者事實(shí)上在入院時(shí)已存在腸破裂，而醫(yī)方雖注意到腹脹、氣腹的存在，但未與腹腔穿孔相聯(lián)系而導(dǎo)致漏診，這也是?？漆t(yī)生視野局限所致。研讀病歷是處理醫(yī)療糾紛案件的核心工作，司法鑒定是檢驗(yàn)病歷研讀正確性的唯一途徑。本案在鑒定過程中，鑒定專家采納了律師研讀出來的絕大部分醫(yī)方過錯(cuò)，認(rèn)定醫(yī)方存在重大過錯(cuò)，最終使醫(yī)患雙方得以認(rèn)同鑒定報(bào)告，服判息訟。
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