0571-22931819
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手術(shù)致患者失血死亡，醫(yī)院擔(dān)責(zé)100%
2016-12-23 08:00:11
無(wú)憂保
案情回顧：2014年8月10日，患者張某因反復(fù)咽痛入住醫(yī)院，醫(yī)院門診以“慢性扁桃體炎，咽炎，鼾癥，原發(fā)性高血壓”收入院。經(jīng)查，患者咽部充血(++)后壁有少許淋巴濾泡，咽腔狹窄，雙側(cè)扁桃體ⅱ度腫大、充血， 表面無(wú)破潰、膿點(diǎn)。醫(yī)院對(duì)患者診療計(jì)劃為：1.完善相關(guān)檢查;2.抗炎、霧化吸入、降血壓、對(duì)癥治療;3.擇期行扁桃體摘除術(shù)。8月14日9時(shí)50分，醫(yī)院對(duì)患者行“雙側(cè)扁桃體切除術(shù)”。11時(shí)術(shù)畢安返病房。患者于11時(shí)20分左右出現(xiàn)咯血，12:00左右再次咯血，13:00左右又一次咯血，13:30測(cè)患者血壓為88/55，此后患者不斷出血，血壓只降不升直至測(cè)不到?；颊咭苍鴷灥乖谛l(wèi)生間門口。18:35患者嘔血1000ml后陷入昏迷狀態(tài)。20:00醫(yī)院宣布患者死亡?；颊咚劳龊螅颊呒覍倭⒓绰?lián)系到筆者，并在筆者指導(dǎo)下封存、復(fù)印病歷資料。經(jīng)與筆者對(duì)案情進(jìn)行分析判斷，制定了在與醫(yī)院協(xié)商解決的同時(shí)做好司法解決準(zhǔn)備的策略。經(jīng)與醫(yī)院協(xié)商無(wú)果，筆者聯(lián)系了昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，立即對(duì)患者死亡原因進(jìn)行司法鑒定，鑒定結(jié)論為：患者雙側(cè)扁桃體已被摘除,其對(duì)應(yīng)位置及周圍組織大片狀出血。分析認(rèn)為，患者術(shù)后手術(shù)區(qū)不斷出血，出血持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量大，死亡原因?yàn)楸馓殷w摘除術(shù)后手術(shù)部位出血致失血性休克死亡。收取死亡原因鑒定結(jié)論后，筆者再次發(fā)函與醫(yī)院協(xié)商解決，但被醫(yī)院以“患者系自身疾病并發(fā)癥死亡，醫(yī)院無(wú)過(guò)錯(cuò)為由”拒絕進(jìn)行賠償。筆者立即將案件訴至法院，請(qǐng)求判令醫(yī)院賠償600258元，同時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定。經(jīng)搖號(hào)選取昆明的司法鑒定中心后，律師代患方向鑒定中心陳述了患方意見。經(jīng)鑒定中心對(duì)醫(yī)患雙方陳述意見進(jìn)行分析并組織專家會(huì)鑒，作出鑒定結(jié)論為：1.醫(yī)院在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)為：患者術(shù)后出現(xiàn)咯血，病程記錄顯示咯血量不斷增加，血壓持續(xù)下降，醫(yī)院只對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)液、止血、輸血等治療，對(duì)失血量的觀察不及時(shí)，在出血量增加后未及時(shí)檢查手術(shù)出血部位，未對(duì)出血部位進(jìn)行及時(shí)有效的探查、止血，導(dǎo)致被鑒定人出血時(shí)間長(zhǎng)，出血量大，失血性休克死亡。2.醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)與患者的死亡存在直接因果關(guān)系。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任比例為100%。結(jié)合法庭審理情況，人民法院最終判決醫(yī)院向患方承擔(dān)100%賠償責(zé)任，賠償患方559345元(云南2014年標(biāo)準(zhǔn))。律師點(diǎn)評(píng)：醫(yī)療糾紛案件中，醫(yī)院承擔(dān)100%責(zé)任的情況少之又少，本案患方獲得100%勝訴，系筆者和患方共同努力的結(jié)果，本案亦屬于筆者所辦案件精品之一。在案發(fā)第一時(shí)間，患方即聯(lián)系筆者并委托處理，及時(shí)封存、復(fù)印病歷資料并對(duì)案件進(jìn)行審查分析判斷，準(zhǔn)確把握好了案件進(jìn)程。在咨詢筆者的一些案件中，就存在患者沒有及時(shí)有效的采取相應(yīng)措施，沒有聯(lián)系、委托專業(yè)律師處理，最終錯(cuò)失了相關(guān)處理程序，或被醫(yī)院指引走錯(cuò)維權(quán)方向，致使最終案件結(jié)果不盡如人意。在此，筆者也不吝分享此成功案例。準(zhǔn)確把握以下幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，是本案勝訴的關(guān)鍵。一、充分分析、發(fā)表陳述意見是獲得有利的鑒定結(jié)論的關(guān)鍵。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件目前存在兩條鑒定渠道，一是醫(yī)療事故鑒定，二是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。自2010年7月1日起《侵權(quán)責(zé)任法》施行以來(lái)，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定就成為了醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中鑒定環(huán)節(jié)的主力軍，其中二者優(yōu)劣，筆者不在此贅述。但無(wú)論何種鑒定，《陳述書》都是醫(yī)患雙方所發(fā)表的關(guān)鍵意見，對(duì)鑒定結(jié)論起著舉足輕重的作用。作為專業(yè)律師，需在《陳述書》中對(duì)醫(yī)方存在的過(guò)錯(cuò)，存在的違法情況，患者的損害后果，醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)與患者的損害后果進(jìn)行充分論述，以引起、引導(dǎo)鑒定專家的關(guān)注。以本案為例，筆者向鑒定中心發(fā)表的陳述意見如下：(一)醫(yī)方存在對(duì)患者術(shù)后出血治療不足的重大過(guò)錯(cuò)，直接導(dǎo)致患者手術(shù)部位出血致失血性休克死亡?；颊咝g(shù)前檢查凝血酶、血小板均屬正常值，患者亦無(wú)其他相應(yīng)病癥。術(shù)后20分鐘患者即出現(xiàn)手術(shù)部位出血癥狀，此后手術(shù)部位不斷出血，出血時(shí)間長(zhǎng)，出血量大。患者及護(hù)理患者的家屬告知醫(yī)方患者手術(shù)部位不斷出血、手術(shù)部位疼痛。醫(yī)方非但不及時(shí)采取措施，反而囑患者將所出血液吞咽。13:30，患者血壓已降為88/55，遠(yuǎn)低于正常值，患者家屬要求輸血治療，但醫(yī)方未予理睬。此后患者血壓逐漸下降、只降不升，直至出現(xiàn)昏迷癥狀，直至患者突然大量嘔血約1000ml，直至患者最終死亡。止血全過(guò)程中，醫(yī)方兩次為患者滴注白眉蛇毒血凝酶以止血，但無(wú)止血效果。在此情形下，醫(yī)方未對(duì)患者出血?jiǎng)?chuàng)面行長(zhǎng)時(shí)間壓迫以止血，或及時(shí)行前后腭弓縫合，及時(shí)行二次手術(shù)止血等其他有效止血措施，而是任由患者病情發(fā)展加重?；颊呤中g(shù)部位在術(shù)后20分鐘即出血不止，該出血系原發(fā)性出血，應(yīng)考慮與手術(shù)操作有關(guān)。醫(yī)方毫無(wú)醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)有的高度注意義務(wù)，未不斷嘗試并采取有效措施以止血，而任由病情發(fā)展，直至患者手術(shù)部位失血性休克死亡。對(duì)此，醫(yī)方存在直接、重大過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與患者的死亡后果之間存在直接因果關(guān)系。(二)醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)容抗休克的醫(yī)療措施存在不足，致使患者生命體征不斷下降直至死亡?；颊?3:30血壓已降為88/55，遠(yuǎn)低于正常值，患者向醫(yī)方訴心慌胸悶，隨即出現(xiàn)昏迷癥狀。此后，患者血壓仍不斷下降，并只降不升。醫(yī)方在13:30為患者滴注100ml羥乙基淀粉，此后面對(duì)患者血壓不斷下降，患者在15:40已暈倒在衛(wèi)生間門口的情形，未及時(shí)為患者進(jìn)行擴(kuò)容抗休克。直至16:40血壓已測(cè)不出時(shí)才為患者進(jìn)行交叉配血以備輸血，17:30才為患者輸血150ml。18:35患者已嘔血1000ml。但據(jù)醫(yī)方《輸血(檢測(cè))記錄單》記載，自17:30至20:00，醫(yī)方一共只為患者輸血300ml。面對(duì)患者嚴(yán)重失血的情形，醫(yī)方的輸血治療明顯延誤且輸血量嚴(yán)重不足。針對(duì)患者嚴(yán)重失血，如此危重的生命體征，醫(yī)方在進(jìn)行擴(kuò)容治療抗休克上存在重大延誤，導(dǎo)致患者生命體征不斷下降，出現(xiàn)休克且病情不斷加重直至死亡。(三)醫(yī)方對(duì)患者病情注意不足，考慮、治療不足，最終致使患者因得不到及時(shí)救治而死亡?；颊呱w征自13:30就進(jìn)入危重狀態(tài)，但醫(yī)方對(duì)此全然無(wú)知，也未向患者、患者家屬進(jìn)行任何告知。醫(yī)方直至患者血壓測(cè)不出后才為患者安排會(huì)診，直至19:45分才為出具了《病危(重)通知書》。以此可見醫(yī)方對(duì)患者病情注意不足，考慮、治療不足，向患者、患者家屬告知患者病情不足，最終致使患者因得不到及時(shí)救治而死亡。以上系筆者代理患方向鑒定中心陳述的主要內(nèi)容。反觀鑒定中心的鑒定分析意見及鑒定結(jié)論，在審查病歷資料后，亦對(duì)患方的陳述意見予以認(rèn)可、采信。二、正確選擇、使用鑒定。醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定各有區(qū)別，各有優(yōu)劣。但以今日之局面視之，醫(yī)療事故鑒定已“名存實(shí)亡”。云南省高級(jí)人民法院規(guī)定，醫(yī)療行為經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故，當(dāng)事人又申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的，不予支持。全國(guó)各地法院亦規(guī)定有醫(yī)療行為經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故，當(dāng)事人又申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的，不予支持。但自《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以來(lái)，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定就逐漸成為了醫(yī)療糾紛鑒定中的“黃金鑒定法則”，人民法院、審判法官為了配合適用《侵權(quán)責(zé)任法》，同時(shí)也為降低審判風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定結(jié)論的依賴非常之大，不僅過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系需要鑒定，有時(shí)還會(huì)明確要求鑒定中心作出具體的責(zé)任比例鑒定，例如80%、30%等。如此的依賴鑒定，已經(jīng)形成了“以鑒代判”的局面，人民法院亦將自由裁量權(quán)這一“燙手山芋”拱手交給了不愿卻不得不無(wú)奈收下的鑒定中心。司法實(shí)踐中，很多法院為了得到明確的判案依據(jù)，在經(jīng)醫(yī)療事故鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故后，仍然再委托進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。如此，醫(yī)療事故鑒定不僅名存實(shí)亡，反而成為累贅，成為拖延訴訟的法寶。并且如果鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，那么患方雖可以申請(qǐng)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，但是，筆者認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故的結(jié)論或多或少會(huì)對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定結(jié)論產(chǎn)生影響。如今醫(yī)療事故鑒定的意義僅在于：可以根據(jù)醫(yī)療事故等級(jí)追究醫(yī)療事故罪，但是該罪名屬于公訴范疇，況且其中的責(zé)任比例有待定論。如若直接進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，雖不能直接實(shí)現(xiàn)追究醫(yī)療事故罪的責(zé)任，但是程序相對(duì)便捷，責(zé)任比例會(huì)相對(duì)客觀。就云南省而言，申請(qǐng)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，皆可以申請(qǐng)過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系、責(zé)任比例三項(xiàng)鑒定內(nèi)容，如何巧用其中的鑒定項(xiàng)目，也是致勝的關(guān)鍵。全國(guó)一些地方是不對(duì)責(zé)任比例進(jìn)行鑒定的，認(rèn)為這是法院裁判權(quán)的范疇，例如北京。本案中筆者申請(qǐng)過(guò)錯(cuò)鑒定并且得到100%的鑒定結(jié)論，于患方而言是正確的選擇。就鑒定項(xiàng)目，內(nèi)容的抉擇，筆者在此亦不贅述其中的玄機(jī)。讀者如有興趣，可與筆者探討。本案的圓滿成功，患方感激筆者，筆者亦感謝患方的理解與支持。僅以此案，患方和筆者已成為朋友。
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