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醫(yī)療糾紛司法鑒定對(duì)事實(shí)不清部分提供選擇性鑒定意見(jiàn)一例
2016-12-23 08:00:11
無(wú)憂(yōu)保
【基本案情】2012年7月31日，陶某因“先天性心臟病：主動(dòng)脈狹窄肺動(dòng)脈狹窄卵圓孔未閉新功能二級(jí)”入住某醫(yī)院，2012年8月28日行主動(dòng)脈上狹窄矯治術(shù)+肺動(dòng)脈成形術(shù)。8月30日陶某出現(xiàn)神智模糊，8月31日ct檢查為彌漫性腦水腫，9月6日再次ct檢查，腦水腫未消減，2012年10月17日陶某出院，后就診于國(guó)內(nèi)多家大型三甲醫(yī)院及兒童醫(yī)院。陶某家人認(rèn)為醫(yī)院存在眾多過(guò)失導(dǎo)致后續(xù)嚴(yán)重的腦部損傷，起訴到人民法院，后法院組織司法鑒定。【鑒定意見(jiàn)】某醫(yī)院存在以下過(guò)錯(cuò)：1、陶某7月17日門(mén)診查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、生化、電解質(zhì)、乙肝抗體等檢查，7月31日入院，8月28日手術(shù)，醫(yī)院未再?gòu)?fù)查上述檢查，無(wú)法了解被鑒定人術(shù)前上述檢查結(jié)果有無(wú)變化，是否存在手術(shù)禁忌癥。2、原始病案不完全，沒(méi)有被鑒定人住院期間體溫圖，無(wú)法了解被鑒定人入院后體溫尤其是術(shù)前體溫有無(wú)異常，是否存在手術(shù)禁忌癥。3、被鑒定人8月28日9:10分手術(shù)開(kāi)始，9:35分左右血壓下降至40/30mmhg，醫(yī)方以多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等升壓有所改善，但收縮壓至12:20前一直處于80mmhg以下，不能排除近3小時(shí)的持續(xù)低血壓對(duì)被鑒定人腦組織的缺氧缺血性影響。同時(shí)使用的米力農(nóng)有引起低血壓可能。4、小兒心臟直視手術(shù)開(kāi)始體外循環(huán)后，依據(jù)手術(shù)要求和對(duì)心、腦保護(hù)的需要，可選擇中度低溫(26-28度)、淺深體溫(24-26度)、超低溫(20-24度)。被鑒定人術(shù)中9:55-12:10間體溫維持在30-37度之間，不利于降低腦代謝，減少耗氧量。5、被鑒定人術(shù)后第二天出現(xiàn)意識(shí)障礙，考慮神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，但未及時(shí)予頭部物理降溫。6、被鑒定人術(shù)后第二天出現(xiàn)意識(shí)障礙，ct檢查考慮缺氧缺血性腦病，腦水腫。8月30日病歷記載“給予甘露醇、甲強(qiáng)龍等治療…..目前已醫(yī)用彌可保等治療”，但相應(yīng)時(shí)段醫(yī)囑無(wú)上述記錄，無(wú)法確定醫(yī)院是否給予該治療以及具體實(shí)施的時(shí)間，由法院裁決。7、病案書(shū)寫(xiě)不符合規(guī)范。綜上，考慮該手術(shù)的難度，建議醫(yī)方責(zé)任為20%?！痉ㄔ号袥Q情況】對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)2012年8月30日某醫(yī)院是否使用甘露醇、甲強(qiáng)龍、彌可保等藥物治療，某醫(yī)院提交的病程記錄中對(duì)上述藥物的使用有記載，但沒(méi)有對(duì)應(yīng)的醫(yī)囑單，被告亦未提交其他證據(jù)證明對(duì)陶某用藥治療的事實(shí)，法院認(rèn)為，醫(yī)囑單是確定醫(yī)院對(duì)患者用藥情況的重要證據(jù)，無(wú)對(duì)應(yīng)醫(yī)囑單，不能充分證明用藥事實(shí)，應(yīng)由某醫(yī)院承擔(dān)舉證不能的不利后果。后法院?jiǎn)栐?xún)司法鑒定機(jī)構(gòu)意見(jiàn)，如醫(yī)院在改時(shí)間段未使用這些藥物，不利于陶某缺氧缺血性腦病腦組織代謝、腦血流調(diào)節(jié)障礙的改變，醫(yī)方存在新的過(guò)錯(cuò)，建議過(guò)錯(cuò)度調(diào)整為次要責(zé)任。法院根據(jù)情況，裁定醫(yī)院責(zé)任為30%?！韭蓭燑c(diǎn)評(píng)】任何案件的審理都必須以事實(shí)為依據(jù)，醫(yī)療糾紛案例外。在醫(yī)療糾紛案件的審理中，最大的問(wèn)題就是事實(shí)的查明，法官不愿意審查具體的醫(yī)療行為過(guò)程，基本上的做法都是將所有的病歷資料移交給司法鑒定機(jī)構(gòu)，而司法鑒定機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)就事實(shí)的真?zhèn)巫龀鲨b定，實(shí)踐中都是法官和鑒定機(jī)構(gòu)踢皮球，而最終承擔(dān)舉證責(zé)任的患者一方基本上要做出妥協(xié);一旦鑒定機(jī)構(gòu)做出鑒定意見(jiàn)，法官基本上都愿意做“睜眼瞎”，對(duì)就診的關(guān)鍵信息的真?zhèn)尾蛔鰧彶?。筆者曾經(jīng)代理過(guò)一個(gè)案件，案件的核心就是某醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸液速度的控制有問(wèn)題，患者家屬反映半個(gè)小時(shí)滴了將近一個(gè)瓶子的一半有將近100ml，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滴速記載為2滴/分，按這個(gè)時(shí)間計(jì)算滴進(jìn)患者的身體也就5ml左右，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)將該輸液器具的證據(jù)毀損了，對(duì)于本案這么關(guān)鍵的一個(gè)事實(shí)，鑒定機(jī)構(gòu)沒(méi)辦法確認(rèn)，必須要法官根據(jù)舉證責(zé)任原則做出一個(gè)判斷，但法官不愿意就此做出一個(gè)明確的結(jié)論，必須要鑒定意見(jiàn)出來(lái)以后再說(shuō)，而鑒定機(jī)構(gòu)一旦意見(jiàn)出來(lái)，法官基本上就是“睜眼瞎”，完全做了司法鑒定意見(jiàn)的“俘虜”。對(duì)于本案，鑒定機(jī)構(gòu)將爭(zhēng)議焦點(diǎn)的事實(shí)真?zhèn)尾幻鲗?xiě)在鑒定意見(jiàn)書(shū)上，必須由法官做出一個(gè)判斷，而后法官根據(jù)舉證責(zé)任規(guī)則，確定醫(yī)方承擔(dān)舉證不能的后果，鑒定機(jī)構(gòu)再據(jù)此更改之前的鑒定意見(jiàn)。個(gè)人認(rèn)為這才是目前審理關(guān)鍵事實(shí)有爭(zhēng)議的案件司法鑒定機(jī)構(gòu)和法官必須正確履行的程序，希望這樣的案件對(duì)醫(yī)療糾紛的司法審判有一定的借鑒意義。
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