0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療
王某就診山西省某保健院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)
2016-12-23 08:00:11
無(wú)憂保
孕婦徐某，女，29歲，家住太原市，懷孕16周后在山西省某保健院定期做產(chǎn)前檢查，于2010年4月在成都醫(yī)院生產(chǎn)，患兒被診斷為21-三體綜合癥。患兒王某，女，9個(gè)月，于2011年1月19日因喘息8天，咳嗽3天入住山西省某保健院。入院診斷：支氣管肺炎，先天性心臟病，完全性心內(nèi)膜墊缺損?心功能不全，21-三體綜合征。入院后給予抗感染，強(qiáng)心，改善心功能等對(duì)癥支持治療共11天病情明顯好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：支氣管肺炎，先天性心臟病，完全性心內(nèi)膜墊缺損?心功能不全，21-三體綜合征。2011年2月22日21時(shí)因咳嗽喘息一天而入院，入院診斷：支氣管肺炎，先天性心臟病，完全性心內(nèi)膜墊缺損?心功能不全，21-三體綜合征。入院后給予頭孢哌酮鈉、利巴韋林抗感染，地高辛強(qiáng)心，氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯，速尿減輕心臟負(fù)荷，營(yíng)養(yǎng)心腦細(xì)胞及對(duì)癥支持治療。2011年2月24日13時(shí)，患兒出現(xiàn)出現(xiàn)明顯呼吸困難，三凹征陽(yáng)性，經(jīng)皮血氧40%，查血?dú)夥治觯簆h7.3 ,pco2 48mmhg ,po2,34mmhg等，診斷為呼吸衰竭，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，半小時(shí)后查血?dú)夥治觯琾h7.31 ,pco2 31mmhg ,po2,65mmhg .搶救成功。2011年2月24日19時(shí)，出現(xiàn)心率下降，至60—70次每分，伴血氧飽和度下降，立即給予氣囊加壓給氧，胸外心臟按壓，萬(wàn)分之一腎上腺素0、6毫升靜脈給入，每次間隔5分鐘，連續(xù)三次。氣囊加壓給氧，胸外心臟按壓，心率無(wú)明顯回升，2011年2月24日19時(shí)20分下降為零，無(wú)自主呼吸，繼續(xù)萬(wàn)分之一腎上腺素0、6毫升靜脈給入，每次間隔10分鐘，連續(xù)三次，搶救約40分鐘，患兒心率仍為零，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，瞳孔散大固定心電圖成一直線，臨床死亡。死亡原因：1，呼吸衰竭;2，循環(huán)衰竭。死亡診斷：1，支氣管肺炎，2，呼吸衰竭，3，循環(huán)衰竭，4，先天性心臟病，完全性心內(nèi)膜墊缺損?5，21-三體綜合征。家屬經(jīng)多方咨詢發(fā)現(xiàn)醫(yī)方存在以下重大診療過(guò)失：一、院方在為孕婦徐某進(jìn)行孕期保健時(shí)，未盡高度謹(jǐn)慎注意義務(wù)，導(dǎo)致患兒的出生，侵犯了孕婦的生育選擇權(quán)，給家屬造成經(jīng)濟(jì)和精神的雙重負(fù)擔(dān)。1、孕婦徐某在懷孕21周(2009年12月24日)的時(shí)候在山西省某保健院行b超檢查，結(jié)果顯示：胎兒頸背部皮下軟組織增厚，最厚處1.04cm。當(dāng)時(shí)，b超大夫說(shuō)：你做過(guò)唐氏么?徐某說(shuō)：沒(méi)有。b超大夫說(shuō)：那你拿單子去找大夫吧。徐某拿單子找曹大夫看后，曹大夫說(shuō)沒(méi)有事。正是由于院方的屬于大意，忽略了頸背部組織增厚的這一重要情況，導(dǎo)致家屬喪失了進(jìn)一步檢查的機(jī)會(huì)。醫(yī)學(xué)依據(jù)：(1)人民軍醫(yī)出版社出版的《胎兒產(chǎn)前診斷教程》第225頁(yè)：頸項(xiàng)透明層的測(cè)量研究表明80%唐氏綜合征胎兒可以通過(guò)此項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)。唐氏綜合征在中孕期最重要的表現(xiàn)是頸項(xiàng)透明層增厚或頸皺褶增厚，房間隔缺損、肱骨短等。227頁(yè)：在孕16-20周時(shí)，測(cè)量頸項(xiàng)透明層或頸皺褶大于6mm時(shí)，視為異常，即使在低危孕婦，單獨(dú)出現(xiàn)的情況下也需要做胎兒染色體核型檢查。233頁(yè)：頸項(xiàng)透明層增厚，肱骨短小等是最重要的單發(fā)標(biāo)記。234頁(yè)：不管原因是什么引起的頸項(xiàng)透明層增厚，很明確的是頸項(xiàng)透明層增厚是唐氏綜合征一項(xiàng)格外有力的證據(jù)。(2)人民軍醫(yī)出版社出版的《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》第570頁(yè)寫道：對(duì)于所有早孕期或中孕期超聲發(fā)現(xiàn)有頸部透明層增厚、囊腫、水腫的胎兒，應(yīng)為進(jìn)一步行染色體核型分析額指征。第583頁(yè)寫道：據(jù)報(bào)道，僅百分之二十五到百分之三十三的21-3體胎兒產(chǎn)前超聲可檢查出明顯的結(jié)構(gòu)畸形。血清學(xué)篩查可發(fā)現(xiàn)百分之六十的胎兒，但最鼓舞人心的是超聲檢測(cè)頸部透明層厚度有可能發(fā)現(xiàn)百分之八十的21-三體胎兒。2、孕婦徐某在懷孕27周(2010年2月9日)的時(shí)候在山西省某某保健院行b超檢查，結(jié)果顯示：胎盤血流阻力指數(shù)高。然而，院方未對(duì)此情況引起足夠重視，同時(shí)，結(jié)合前述的胎兒頸背部皮下軟組織增厚，在諸多情況提示胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫蔚那闆r下，院方卻未按照產(chǎn)前診斷管理辦法建議孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，存在過(guò)錯(cuò)。醫(yī)學(xué)依據(jù)：(1)《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第十七條孕婦有下列情形之一的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷：(二)胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫蔚?(2)人民軍醫(yī)出版社出版的《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》第632頁(yè)寫道：雖然導(dǎo)致臍動(dòng)脈頻譜s/d比值異常的原因有多種，例如母親方面因素、胎兒畸形等。但結(jié)合具體病史分析，還是可以做出很多有意義的鑒別診斷，如當(dāng)臍動(dòng)脈頻譜s/d增高而子宮動(dòng)脈的s/d比值正常時(shí)，提示有胎兒染色體異?；蔚目赡埽绻瑫r(shí)又伴有臍動(dòng)脈血流舒張末期流速缺如，母親又無(wú)妊娠高血壓時(shí)，更需考慮胎兒畸形。(3)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》相關(guān)配套文件的通知附件1;《開展產(chǎn)前診斷技術(shù)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的設(shè)置和職責(zé)》當(dāng)中寫道“所有提供產(chǎn)前檢查和助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在為孕婦進(jìn)行早孕檢查或產(chǎn)前檢查時(shí)，遇到《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第十七條規(guī)定的孕婦時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供咨詢服務(wù)，并以書面形式告知孕婦或其家屬，建議孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷”3、院方在胎兒存在可疑畸形的情況下，未做仔細(xì)檢查，遺漏重要檢查指標(biāo)，導(dǎo)致進(jìn)一步的診斷失誤。(后患兒出生后明確了肱骨明顯短小)。醫(yī)學(xué)依據(jù)：(1)人民軍醫(yī)出版社出版的《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》82頁(yè)寫道：肱骨測(cè)量在遺傳超聲檢查中比股骨測(cè)量更有意義(染色體異常的胎兒長(zhǎng)骨發(fā)育異常主要表現(xiàn)為肱骨短)。(2)《產(chǎn)科超聲檢查指南》當(dāng)中指出：中晚期妊娠常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)或疑診胎兒畸形，要進(jìn)行系統(tǒng)胎兒超聲檢查，其中檢查項(xiàng)目包括頭頸部、胸部、腹部、脊柱、股骨長(zhǎng)(必要時(shí)加測(cè)肱骨長(zhǎng))。4、患者就診于我省頂級(jí)婦幼專科醫(yī)院，作為開展21-三體綜合癥和神經(jīng)管缺陷產(chǎn)前篩選的省級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，未按照國(guó)家法律規(guī)定在早期建卡時(shí)咨詢、宣傳產(chǎn)前篩選的意義，也未建議患者進(jìn)行唐氏試驗(yàn)，致使患者失去了早期發(fā)現(xiàn)的機(jī)會(huì)，存在明顯過(guò)錯(cuò)。二，院方在對(duì)患兒的急救當(dāng)中，違反診療常規(guī)，與患兒的死亡存在因果關(guān)系。1、院方存在明顯的偽記病歷的情形。首先，從病歷的長(zhǎng)期醫(yī)囑當(dāng)中可以看出，院方在2011年2月22日21時(shí)給患兒使用了地高辛片、咔托普利片、氫氯噻嗪片、螺內(nèi)酯片口服，然而，我們?cè)诨純旱氖召M(fèi)明細(xì)當(dāng)中卻未見(jiàn)上述藥品的記載。23日下午3點(diǎn)鐘，患兒出現(xiàn)高燒，高達(dá)39.4度，從臨時(shí)醫(yī)囑上可以看出23日15點(diǎn)、24日2時(shí)院方分別使用了布洛芬混懸劑4毫升，布洛芬混懸劑4毫升。我們?cè)谑召M(fèi)明細(xì)單中同樣也未找到以上藥物的收費(fèi)記錄。我們經(jīng)查收費(fèi)明細(xì)還發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑上2月24日6點(diǎn)使用的水合氯醛、2月24日8點(diǎn)30分使用的對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑2月24日16點(diǎn)30分使用的碳酸氫鈉、17點(diǎn)00分使用的甘露醇、注射用苯巴比妥等在收費(fèi)記錄當(dāng)中都沒(méi)有相應(yīng)記載。其次，我們從醫(yī)囑上看，院方在為患兒診療當(dāng)中，監(jiān)測(cè)了三次血?dú)?，分別是22日20點(diǎn)40分、24日13點(diǎn)00分、24日16點(diǎn)00分。然而，在后附的血?dú)鈭?bào)告單中，我們可以看到報(bào)告時(shí)間分別為22日21點(diǎn)33分、24日12點(diǎn)30分、24日13點(diǎn)20分。請(qǐng)問(wèn)醫(yī)囑還沒(méi)下，報(bào)告怎么就出來(lái)了呢?顯然病歷存在偽記情形。從細(xì)節(jié)看整體，院方病歷當(dāng)中其他記載的內(nèi)容真實(shí)性又有多少呢?如此看來(lái)，上述的情況出現(xiàn)存在兩種事實(shí)上的可能性，第一、院方事后對(duì)病歷進(jìn)行了補(bǔ)記和偽記，不可避免出現(xiàn)了前后矛盾的情形。第二、醫(yī)生為患兒下了醫(yī)囑后，護(hù)士沒(méi)有執(zhí)行或者說(shuō)根本沒(méi)有使用這些藥。上述列舉的藥物系此次診療過(guò)程當(dāng)中必不可少的、甚至說(shuō)是及其重要的常規(guī)用藥。然而，恰恰就是這幾種藥物卻沒(méi)有收費(fèi)記錄，從而我們可以對(duì)院方的診療行為產(chǎn)生合理懷疑。院方的診療行為輕則說(shuō)存在瑕疵，重則說(shuō)是發(fā)生了重大過(guò)失。(我們要說(shuō)明的是在患兒上次住院期間的收費(fèi)明細(xì)當(dāng)中明確可以看到有地高辛等的收費(fèi)記錄)2，院方搶救過(guò)程違反常規(guī)，胎兒復(fù)蘇不力，最終無(wú)效而去。在2011年2月24日19時(shí)的心肺復(fù)蘇大搶救臨時(shí)醫(yī)囑當(dāng)中我們看到鹽酸腎上腺素注射液(1∕10000)0.6毫升間隔5分鐘，19時(shí)15分后鹽酸腎上腺素注射液(1∕10000)0.6毫升間隔10分鐘，這是嚴(yán)重違背治療常規(guī)的。從劑量上看，根據(jù)患兒的年月，腎上腺素用量應(yīng)為2毫升，然而，院方實(shí)際用量不足規(guī)定用量的三分之一。從用藥間隔上來(lái)看，腎上腺素為短效藥物，三分鐘左右失活，院方用藥間隔太長(zhǎng)，也是患兒復(fù)蘇不力的主要原因。根據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的沈曉明主編的《臨床兒科學(xué)》第290頁(yè)指明：腎上腺素的常用方法是(1∕10000)腎上腺素按新生兒、嬰兒、幼兒、年長(zhǎng)兒分別給予1、2、3、4ml。3-5分鐘可重復(fù)一次。鄭州大學(xué)出版社出版的吳梓梁主編的《小兒內(nèi)科學(xué)》第727頁(yè)也有這樣類似的論述。3、院方對(duì)患兒病情疏于觀察、疏于了解，從而延誤治療存在過(guò)錯(cuò)。我們來(lái)看22日20點(diǎn)40分的血?dú)饨Y(jié)果。氧分壓和堿剩余等指標(biāo)已出現(xiàn)異常，然而院方在23日一天也未對(duì)血?dú)膺M(jìn)行監(jiān)測(cè)，直到24日13點(diǎn)00分時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒有異常，方才想起血?dú)鈴?fù)查，這時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)已明顯異常，患兒已出現(xiàn)明顯的酸中毒。23日下午患兒出現(xiàn)高熱之后，醫(yī)方對(duì)此情況未予查明原因，積極處理。作為基本常識(shí)，連一個(gè)起碼的血常規(guī)也未進(jìn)行監(jiān)測(cè)，直到24日下午七點(diǎn)左右患兒接近多臟器衰竭時(shí)，方才象征性申請(qǐng)血常規(guī)分析，系嚴(yán)重的怠于履行醫(yī)師職責(zé)的表現(xiàn)。
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