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李某就診于山西省**保健院與河南**腎病醫(yī)院過錯陳述
2016-12-23 08:00:11
無憂保
李某，男，5歲，2011年12月21日，患者因眼皮浮腫入住山西省**保健醫(yī)院，診斷為：腎病綜合征，患者在該院治療一月左右，醫(yī)方告知家屬可以回家休養(yǎng)，患者于2012年1月20日出院，患者在家休養(yǎng)十天余，病情未見好轉(zhuǎn)反見嚴(yán)重，家屬經(jīng)人打聽河南**腎病醫(yī)院治療腎病比較專長，患者于2012年2月1日就診河南**腎病醫(yī)院，入院之初，醫(yī)方告知患兒病情嚴(yán)重，來的太晚，隨后患者在該院治療53天，患者病情明顯惡化，家屬不得已要求出院，患者于2012年4月4日從該院出院，隨后趕往山西省人民醫(yī)院，一入院醫(yī)方即給家屬下發(fā)病危通知書，患者在該院治療半個月左右，病情相對穩(wěn)定，隨后患者又前往北京兒童醫(yī)院及國內(nèi)的多家醫(yī)院機(jī)構(gòu)就診，直到現(xiàn)在患者病情依然不穩(wěn)定，尿蛋白始終系陽性表現(xiàn)，需長期服藥治療。我方認(rèn)為山西省**保健醫(yī)院在為患兒診斷治療過程中存在如下過錯：醫(yī)方未嚴(yán)格遵照有關(guān)腎病綜合征的臨床路徑提前安排患者出院存在不當(dāng)。根據(jù)腎病綜合癥臨床路徑的規(guī)定，腎病綜合征的出院標(biāo)準(zhǔn)為：24小時尿蛋白小于3克,白蛋白有所改善，但根據(jù)患兒出院時情況，醫(yī)方未查證24小時尿蛋白含量，白蛋白僅恢復(fù)到22克，尿蛋白依然為兩個加號，故我們認(rèn)為醫(yī)方安排患者出院明顯不當(dāng)。第二、在患者入院后診斷為腎病綜合征后，給予抗感染、口服激素、抗凝、利尿、消腫靜點丙球及白蛋白等對癥支持治療，住院30天，未對患兒進(jìn)行腎活檢穿刺確定病因，確定病理類型，做個體化治療，以提高療效，改善患兒預(yù)后，存在過錯。依據(jù)：中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》第四章，臨床上不能僅滿足腎病綜合征的診斷，必須對其做出病因、病理、并發(fā)癥乃至完整診斷，以提高腎病綜合征的治療緩解率，改善患者預(yù)后。引起原發(fā)性腎病綜合征的病理類型有多種，對腎病綜合征患者，應(yīng)行腎活檢明確病理類型，以指導(dǎo)臨床治療。腎病綜合征病因有原發(fā)性和繼發(fā)性，如考慮為繼發(fā)性，應(yīng)積極尋找病因，排繼發(fā)性腎病綜合征后，才能確定為原發(fā)性腎病綜合征。第三、原發(fā)性腎病綜合征治療的基本藥物為糖皮質(zhì)激素，其使用原則為：起始量要足，緩解后逐漸遞減，起始量為2mg/kg.d，總量不超過80mg/d;患兒體重17kg，起始量應(yīng)為34mg/d，而不是25mg/d。第四、患兒21日入院診斷”腎病綜合征”但醫(yī)方未及時給與糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，在26日方開始行激素治療，存在延誤治療的情形。中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》當(dāng)中指出：糖皮質(zhì)激素系小兒腎病綜合征藥物治療的首選藥。第五、醫(yī)方進(jìn)行糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療無特殊治療未書面告知書。河南**腎病醫(yī)院存在如下過錯：第一、醫(yī)方忽視對癥治療，在患者極度低蛋白血癥時，未予白蛋白處理，直到患者出院的那一天即4月4日才靜滴了10克白蛋白，以至于患者病情加重，增加感染風(fēng)險存在過錯。第二、患者2012年2月1日入住河南**醫(yī)院時白蛋白為31克，但4月4日出院時白蛋白已降至18克。結(jié)合其診療過程當(dāng)中未嚴(yán)格遵循診療規(guī)范，導(dǎo)致病情未能得到有效控制，存在過錯。第三、根據(jù)《臨床診療指南 小兒內(nèi)科分冊》290頁指出：潑尼松每日1.5-2.0治療8周方能考察激素敏感型、激素耐藥型、激素依賴型，然后根據(jù)不同情形來決定是否需要腎活檢，決定是否需要使用免疫抑制劑，但醫(yī)方在患者2011年12月21日開始發(fā)病，僅40天即2012年2月1日給患者開始使用雷公藤(免疫抑制劑)，明顯違反診療常規(guī)?！杜R床診療指南 小兒內(nèi)科分冊》291頁指出：小兒腎病綜合征的治療當(dāng)中，其他免疫抑制劑的加用或換藥指征：激素耐藥、依賴或頻發(fā)的腎病或糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)或有禁忌者。第四、醫(yī)方在患者病情不能得到有效控制的情況下，未根據(jù)情況進(jìn)行腎穿刺活檢進(jìn)一步明確病理診斷，存在過錯?！杜R床診療指南 小兒內(nèi)科分冊》290頁指出：下列情況考慮腎活檢以獲得病理診斷：1、激素耐藥2、不典型病理3、病程中腎功能急劇惡化4、疑有間質(zhì)性腎炎。第五、患者住院2個月，只查過一次24小時尿蛋白計量，醫(yī)方對患者病情嚴(yán)重了解不足。第六、醫(yī)方激素治療嚴(yán)重不規(guī)范。2月1日醋酸潑尼松龍25克---2月8日2月8日醋酸潑尼松龍30克到2月14日2月21日甲基強(qiáng)的松20克---2月28日3月10日開始醋酸潑尼松龍30克直到4月4日3月15日甲基強(qiáng)的松403月16日甲基強(qiáng)的松803月17日甲基強(qiáng)的松1203月18日甲基強(qiáng)的松160從以上激素使用情況可以看出：患者2月28日---3月10日之間全部停掉激素，明顯錯誤。3月15日---18日激素沖擊療法無治療依據(jù)，且其沖擊療法劑量和療程也不符合規(guī)范?！杜R床診療指南小兒內(nèi)科分冊》291頁指出：對激素依賴者，尤當(dāng)伴有一定腎功能損傷時，還可給甲潑尼龍靜脈沖擊療法，即每次15-30，每日一次，3次為一療程。從病歷記載來看，患兒并未出現(xiàn)激素依賴的情況。七、醫(yī)方進(jìn)行糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療無特殊治療未書面告知書。請各位專家做出客觀、公正的鑒定意見。
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