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醫(yī)療糾紛案件中多個(gè)鑒定意見(jiàn)下法院如何認(rèn)定一例
2016-12-24 08:00:10
無(wú)憂保
一、基本案情：王某某因“心悸四月”于2010年4月15日入住某省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，王某某既往有腎功能不全病史19年，1995年行右腎移植術(shù)，1999年開(kāi)始血液透析治療，既往有高血壓病史6年、糖尿病病史3個(gè)月。入院查體：體溫36.5℃、脈搏114次/分、血壓158/98mmhg;雙肺呼吸音稍粗，心律齊;心電圖示房撲。初步診斷：心律失常、心房撲動(dòng);尿毒癥;高血壓病;糖尿病。入院后予以降壓、降糖、抗心律失常、改善腎功能等治療。2010年4月22日超聲心動(dòng)圖提示：心功能不全、中度二尖瓣關(guān)閉不全、中度三尖瓣關(guān)閉不全、左心房體部及心耳部未見(jiàn)明顯血栓征象。同年4月26日下午行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，術(shù)中發(fā)生心臟壓塞，即予以穿刺引流回輸，因引流量大，保守治療效果不佳，經(jīng)請(qǐng)胸外科會(huì)診，于當(dāng)晚20時(shí)50分急診行“心臟破裂修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后入icu，予機(jī)械通風(fēng)、抗炎、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療。4月27日上午停機(jī)拔管，病情穩(wěn)定，于當(dāng)日下午轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進(jìn)一步治療。4月28日下午患者血透時(shí)突然出現(xiàn)血壓下降，最低至78/60mmhg左右，予升壓治療后，血壓維持在90/60mmhg左右;當(dāng)晚21時(shí)患者心律57次/分，血壓86/50mmhg，查心電圖示交界性心律;血常規(guī)示白細(xì)胞10.3×10*9/l、中性粒細(xì)胞85%、血紅蛋白87g/l;心肌標(biāo)記物肌鈣蛋白t1.2nh/ml;予升壓、擴(kuò)容、抗感染等治療。4月29日凌晨3時(shí)45分患者神志淡漠，呼吸弱，心律齊，心音低，予氣管插管、升壓等搶救措施;凌晨4時(shí)15分心率25次/分，血壓測(cè)不出，血氧飽和度測(cè)不出，生命垂危，后患者死亡?；颊呒覍傧蚍ㄔ浩鹪V，要求醫(yī)院賠償312258.2元。二、鑒定情況：(一)、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：分析意見(jiàn)為：根據(jù)臨床資料及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查分析，患者房性心律失常診斷明確，有“射頻消融術(shù)”的手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌，醫(yī)方術(shù)式選擇符合常規(guī)，手術(shù)操作未見(jiàn)違規(guī)之處?；颊咝g(shù)中發(fā)生心臟破裂、心包填塞屬于射頻消融術(shù)的并發(fā)癥，可以預(yù)見(jiàn)，難以防范。患者自身疾病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)方術(shù)前已經(jīng)充分履行了風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)。并發(fā)癥發(fā)生后，醫(yī)方及時(shí)采取了救治措施，治療符合診療常規(guī)。醫(yī)方在整個(gè)診療過(guò)程中，無(wú)違反診療規(guī)范、常規(guī)的過(guò)失行為?；颊叽嬖诙喾N疾病，加之發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。結(jié)論、;本病例不屬于醫(yī)療事故。(二)、司法鑒定患者對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服，后由法院抽簽申請(qǐng)司法鑒定。鑒定意見(jiàn)為：某省人民醫(yī)院在對(duì)患者王某某實(shí)施心律失常(心房撲動(dòng))射頻消融手術(shù)中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，該醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患者死亡之間具有一定的因果關(guān)系，建議過(guò)錯(cuò)參與度為20-40%。其理由為：醫(yī)方在行射頻消融手術(shù)操作上未盡到謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，術(shù)中心房頂部破裂，出現(xiàn)心臟壓塞，表明醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)。三、審判經(jīng)過(guò)及審判要點(diǎn)：對(duì)于司法鑒定意見(jiàn)，某省人民醫(yī)院則提出鑒定人判斷省人民醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)的依據(jù)是手術(shù)中出現(xiàn)了心房頂部破裂，并沒(méi)有明確省人民醫(yī)院在手術(shù)中應(yīng)當(dāng)履行的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及有哪些違反標(biāo)準(zhǔn)的行為，無(wú)相應(yīng)說(shuō)理，鑒定人認(rèn)為未實(shí)施尸體解剖對(duì)參與度的判定造成了影響，鑒定人在沒(méi)有明確未進(jìn)行尸檢的過(guò)錯(cuò)方的情況下，就參與度問(wèn)題作出評(píng)判，缺乏鑒定前提。就省人民醫(yī)院提到的問(wèn)題，某司法鑒定中心復(fù)函解釋如下：本案患者術(shù)中發(fā)生左心房頂部破裂，急性心包填塞。對(duì)于射頻消融術(shù)所致心臟破裂、心包填塞的不良后果，現(xiàn)有臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已明確所致原因，即發(fā)生此結(jié)果在專業(yè)領(lǐng)域同行們均知曉所致的原因，對(duì)此《射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南》以及臨床文獻(xiàn)中已有充分說(shuō)明。醫(yī)院在向法院提交的病歷材料中，未能提交射頻消融過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行心內(nèi)電生理圖的結(jié)果，對(duì)客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院手術(shù)操作的規(guī)范性具有影響;對(duì)于醫(yī)院在訴訟及鑒定過(guò)程中未提交患者進(jìn)行心內(nèi)電生理圖，對(duì)客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院手術(shù)操作的規(guī)范性具有影響;本案中心臟破裂和急性心包填塞的原因，射頻消融手術(shù)記錄和病程記錄顯示，2010-4-26 18:30術(shù)中先行構(gòu)建左心房模型，行激動(dòng)標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)房速為頂部依賴性房速，在前頂部消融，房速終止;隨后出現(xiàn)第二種房速，再行激動(dòng)標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)房速最早能激動(dòng)點(diǎn)在左房后頂部，放電消融房速未終止;而后透視見(jiàn)心影搏動(dòng)消失，超聲證實(shí)心包有積液，即行心包穿刺共引出心包血性液體達(dá)3000ml，提示心臟破裂，損傷嚴(yán)重，該損傷程度在臨床實(shí)踐中非常少見(jiàn)。審查射頻消融手術(shù)記錄，缺乏二次消融溫度數(shù)據(jù)記載，且不能反映出第二次消融的能量、時(shí)間數(shù)據(jù)，表明醫(yī)院射頻消融手術(shù)記錄內(nèi)容不全，加之缺乏射頻消融操作時(shí)心內(nèi)電生理資料，不能全面客觀反映操作的客觀情形;關(guān)于未行尸體解剖的問(wèn)題，本案患者射頻消融術(shù)中發(fā)生心臟破裂，急性心包填塞的情形，經(jīng)手術(shù)得以確認(rèn)，而未尸檢只是對(duì)于患者心臟病變的全面性、嚴(yán)重性方面起到對(duì)參與度的不利影響。法院審理該案后，認(rèn)為醫(yī)方按15%承擔(dān)責(zé)任，主要原因考慮患者心律失常(心房撲動(dòng))的病情程度，患者術(shù)前的病理狀態(tài)如尿毒癥、糖尿病和高血壓的程度對(duì)心臟組織的器質(zhì)性影響和手術(shù)難度的增加，醫(yī)院在射頻消融術(shù)中存在的是推定過(guò)失，術(shù)后治療過(guò)程中原有疾病、手術(shù)創(chuàng)傷等對(duì)治療效果的不利影響，未行尸檢對(duì)參與度的不利影響，法院確定因果關(guān)系參與度為15%。一審法院判決省人民醫(yī)院賠償王某某家屬人民幣111876元整。后原被告均不服提起訴訟，省人民醫(yī)院認(rèn)為一審法院否定手術(shù)記錄的完整性，沒(méi)有規(guī)范和事實(shí)依據(jù)，司法鑒定中心認(rèn)定心臟破裂點(diǎn)位置為左心房后頂部，實(shí)際心臟破裂點(diǎn)位置為左心房前頂部，認(rèn)定事實(shí)依據(jù)不足。二審法院認(rèn)為：醫(yī)院進(jìn)行射頻消融的醫(yī)學(xué)記錄是否納入規(guī)范性文件的問(wèn)題，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》第一條指出：病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條指出：病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療記錄的行為。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，臨床上的所有檢查、診斷、治療所獲得的資料，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)學(xué)活動(dòng)記錄。關(guān)于心臟破裂位置某司法鑒定中心回函稱：依據(jù)省人民醫(yī)院提交的病歷資料無(wú)法確定實(shí)際破裂點(diǎn)的位置，原因?yàn)獒t(yī)院在心臟修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)記錄中沒(méi)有反映出破裂口具體大小和形狀，但醫(yī)院病歷討論反應(yīng)裂口較大，且射頻消融的手術(shù)記錄記載射頻消融術(shù)后患者即出現(xiàn)心包堵塞的情形。以上情形說(shuō)明，心臟破裂口并非點(diǎn)狀、小破裂口的情形，應(yīng)屬于較大破裂口，能引起急性心包堵塞的情形。由于醫(yī)院對(duì)破裂口描述不詳細(xì)，因此本次鑒定對(duì)破裂的長(zhǎng)度、寬度、形狀無(wú)法給予準(zhǔn)確判定，人民法院采納了司法鑒定中心的意見(jiàn)。二審人民法院最終維持一審判決，某省人民醫(yī)院承擔(dān)15%的責(zé)任。四、律師點(diǎn)評(píng)：該案先后進(jìn)行了醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定、司法鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的結(jié)論分析并不深入，也并不全面，最終法院并未采納醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見(jiàn)。本案的核心是確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)以及該過(guò)錯(cuò)是否與王某某的死亡后果之間存在因果關(guān)系。該案某省人民醫(yī)院并未提供在射頻消融術(shù)的心內(nèi)電生理圖、以及在第二次射頻消融時(shí)缺乏溫度、時(shí)間等關(guān)鍵數(shù)據(jù)的記錄，最終法院認(rèn)定了省人民醫(yī)院操作導(dǎo)致的心臟破裂存在過(guò)錯(cuò)，且該過(guò)錯(cuò)與損害后果之間存在因果關(guān)系。法院值得稱道的是并未拘泥于未行尸檢所導(dǎo)致的后果，而是根據(jù)王某某的整個(gè)臨床過(guò)程進(jìn)行綜合分析，王某某最終死亡除了與基礎(chǔ)疾病有關(guān)，心臟破裂短時(shí)間內(nèi)出血達(dá)3000ml，該后果與死亡之間的因果關(guān)系無(wú)法排除，不因未做尸檢而全盤否決死者方的請(qǐng)求。該案為一經(jīng)典案例，但歷時(shí)4年多，所謂正義，也只是遲到的正義。醫(yī)患之間的糾紛，永遠(yuǎn)是沒(méi)有贏家的訴訟。
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