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標簽： 醫(yī)療
葉律師代理一例造影劑腎病腎功能衰竭致死患方醫(yī)療過錯鑒定陳述書
2016-12-24 08:00:10
無憂保
三原告之父****因“反復胸悶、氣短五月”于2012年9月27日入住南京市第一醫(yī)院。入院診斷為“肥厚性心肌病、心房纖顫、慢性淺表性胃炎、慢性阻塞性肺病”。同年9月28日行左室造影及左室流出道測壓術。實驗室檢查提示肝腎功能正常。未經特殊處理，同年9月30日上午因國慶節(jié)放假院方誘使患者辦理出院。2012年 10月2日患者因病情加重再次入住該院。從住院第一日起至出院，尿素氮和肌酐均超過正常3倍左右。符合“造影劑腎病、急性腎功能損傷”的診斷標準，但是醫(yī)方即未積極針對該疾病正規(guī)治療和復查腎功能，也未聯系腎內科會診。對患者隱瞞病情。未經好轉便于2012年10月19日讓患者出院。出院診斷“肥厚性心肌病、陣發(fā)性心房纖顫、慢性淺表性胃炎、慢性阻塞性肺病、肺部感染”因南京市第一醫(yī)院診治不力，患者****于出院同日，到江蘇省中醫(yī)院門診就診，江蘇省中醫(yī)院仍然未進一步檢查和通過患者既往的實驗室檢查診斷出“造影劑腎病”“急性腎功能損傷”。該門診醫(yī)師在未明確診斷和充分考慮患者的危重病情情形下，一次性開具了7日的中藥湯劑讓患者回家口服。中藥處方涉31味中藥。違反中醫(yī)治療的“因人而異、病重宜緩”的原則。延誤患者治療，增加患者的心腎負擔。導致患者病情愈加危重。因病情危重，患者不得不于出院后第六日即2012年10月25日再次來到南京第一醫(yī)院就診。該院腎內科收住入院治療。雖經4日針對性治療，仍然不治。同月 29日出現“對光反射消失、大動脈搏動消失”等生命體征薄弱后出院死亡。此次出院診斷為：“肥厚性心肌病、心功能四級、心房纖顫、急性腎功能衰竭、高鉀血癥、肝功能衰竭、慢性淺表性胃炎、慢性阻塞性肺病”。醫(yī)療過錯分析：第一次南京第一醫(yī)院就診醫(yī)方過錯分析爭議焦點一，左室造影術前準備不足是否存在過錯?如果有過錯，該過錯與造影劑腎病是否有因果關系?1，醫(yī)方左室造影術前準備不足存在過錯。理由一：《中國腎臟病學》“對高?；颊邞獓栏裾莆赵煊暗倪m應癥，盡量減少或避免使用造影劑”醫(yī)方沒有充分考慮患者屬于造影劑腎病高位人群：高齡、蛋白尿、低蛋白血癥高尿素氮、低氯低鈉脫水、以及患有心血管疾病等高危因素。理由二：《中國腎臟病學》“必須行造影檢查者，應保證充分足夠血容量，避免使用腎毒性藥物，積極預防造影劑相關的腎損害”采取的措施包括：“水化”、“調整治療用藥”“選用等滲性造影劑”“n-乙酰半胱氨酸”“連續(xù)性血液凈化”。理由三：醫(yī)方術前未充分“水化”預防?！霸煊扒暗某浞炙图m正血容量不足，可減輕造影劑的腎毒性”“常用的方案：造影前后均連續(xù)12小時靜脈注射 0.45%氯化鈉溶液”。而醫(yī)方醫(yī)囑記載僅27日入輸氯化鈉3.6g，28日手術當日輸氯化鈉500ml。術后也未進行輸液。遠遠達不到“水化”預防的目的。理由四：《中國腎臟病學》“造影術前使用利尿劑不能預防造影劑毒性，且長期使用利尿劑，患者血容量不足，反而增加造影劑腎病的發(fā)生率”?；颊咴镜吐鹊外c脫水，醫(yī)方使用利尿劑：27日起呋噻米片和螺內酯片一直到出院未停;29日又用托拉塞米20mg注射。存在過錯，未盡到合理調整用藥的義務。理由五：針對患者高危因素，醫(yī)方應當使用低滲性造影劑，并盡量減少造影劑用量。但是醫(yī)方使用了高滲性顯影劑“優(yōu)維顯”，且用量偏高沒有減少(90ml)。理由六：醫(yī)方未采取其他措施包括n-乙酰半胱氨酸和碳酸氫鈉等預防。2，綜上所述，醫(yī)方未考慮到患者是造影劑腎病的高位人群，而采取積極的術前評估和術前準備，導致術后產生造影劑腎病。爭議焦點二：左室造影術后處理是否有過錯?如果有過錯，該過錯與造影劑腎病是否有因果關系?1，醫(yī)方在左室造影術后處理是不規(guī)范、不合理的，存在過錯。理由一：術后未按照相關上述處置原則，減少或停用利尿劑;術后未進行“水化”治療。理由二：患者不具備出院指針。雖然沒有證據證明醫(yī)療機構慫恿患方出院。但是醫(yī)方在未告知患方出院風險的情況下同意辦理出院手術存在過錯。導致患者回家后3天即出現急性腎功能損傷的癥狀。理由三：醫(yī)方出院醫(yī)囑未明確腎功能監(jiān)測的時間，使患者喪失了對腎臟功能的及時監(jiān)測和反饋治療。從而導致造影劑腎病的發(fā)生、發(fā)展和不可逆轉變?！吨袊I臟病學》“通常在造影后48-72小時內scr顯著升高，4-5天達峰值”。應當隨時監(jiān)測和采取措施。2，綜上所訴，醫(yī)方左室造影術后處置不規(guī)范、不合理，醫(yī)囑未盡告知義務，導致患者造影劑腎病的發(fā)生和發(fā)展存在過錯和存在因果關系。第二次南京第一醫(yī)院就診醫(yī)療過錯分析：爭議焦點一，診斷上有無過錯?診斷如果有過錯，與急性腎功能衰竭的發(fā)生、發(fā)展及轉歸有無因果關系?1，醫(yī)方診斷上有過錯。理由一：患者符合“造影劑腎病”診斷標準，醫(yī)方未作出診斷。根據《中國腎臟病學》“造影后scr較造影前升高25%或絕對值升高44.2umol/l，并排除其他可能造成腎功能減退的因素后，即可診斷造影劑腎病。”在住院期間患者10月2日查尿素氮23.45、血肌酐158.60;10月4日查尿素氮 32.63、血肌酐215.10;10月6日查尿素氮22.40、血肌酐170.70;10月9日查尿素氮24.33、血肌酐177.50;10月12日查尿素氮19.28、血肌酐177.40;10月16日查尿素氮21.27、血肌酐168.80。根據其10月26日的病危通知書和轉科診斷，也可以應證：“診斷為：造影劑腎病、腎功能不全…..”理由二：患者符合“急性腎損害”診斷標準，而醫(yī)方未作出診斷和考慮。根據《臨床診療指南-腎臟病分冊》“其診斷標準為血肌酐升高絕對值 ≥26.4umoll(0.3mg/dl)或較基礎值升高≥50%(1.5倍)或尿量小于0.5ml/(kg.h)超過6小時”。而患者相關指標如上述，已經超過該診斷標準。所以醫(yī)療機構存在誤診2，醫(yī)療機構的誤診，導致患者在長達23天未針對性的預防和治療，終至發(fā)生急性腎功能衰竭，無法醫(yī)治和死亡的后果。爭議焦點二：：醫(yī)方在治療上是否存在過錯?如果有過錯，該過錯與急性腎功能衰竭的發(fā)生、發(fā)展及轉歸有無因果關系?1，醫(yī)方在治療上有明顯的過錯。理由一：醫(yī)方在未充分補充血容量的情況下長期大劑量使用利尿劑是錯誤的。患者入院當日查腎功能即出現尿素氮23.45和血肌酐158.60。醫(yī)方應當要考慮造影劑腎病，補充血量，防治造影劑腎病導致缺血性腎病。醫(yī)方在患者10月2日入院后一直使用托拉塞米注射液20mg每次，一天兩次(2-13日、7日又加 20mg);螺內酯片20mg，一日兩次(入院后一直持續(xù))呋塞米20mg口服(14-17日)呋塞米針20mg(18日)。只有3至13日使用了 200ml抗生素配用的氯化鈉注射液。同時也沒有讓病人增加飲水量。由于長期大量使用利尿劑，而又沒有保證有效血容量補液的情況下，導致有效循環(huán)血量不足，腎臟缺血，終導致急性腎功能不全的發(fā)生。理由二：醫(yī)方未考慮患者腎功能損害，長期大劑量使用抗生素頭孢唑肟加重腎臟負擔存在過錯。1)醫(yī)方10月3日使用頭孢唑肟9.0，從10月4日至13日長期每日使用頭孢唑肟達6.0。2)根據頭孢唑肟說明書“腎功能損害者：腎功能損害的患者需根據其損害程度調整劑量。在給予0.5～1g的首次負荷劑量后，腎功能輕度損害的患者(內生肌酐清除率clcr為 50～79ml/分鐘)常用劑量為一次0.5g，每8小時一次，嚴重感染時一次0.75～1.5g，每8小時1次;腎功能中度損害的患者(clcr為 5～49ml/分鐘)常用劑量為一次0.25～0.5g，每12小時一次，嚴重感染時一次0.5～1g，每12小時一次”。醫(yī)方明顯超量使用。理由三：醫(yī)方未針對造影劑腎病和急性腎損害預防和治療存在過錯。1)沒有針對性的“每天監(jiān)測體重、尿量記錄液體平衡狀況、維持血容量、電解質和酸堿平衡等”也未考慮患者患有嚴重心肌病、高齡等高危因素，而考慮采用血液凈化治療。2)患者持續(xù)尿素氮和血肌酐升高，醫(yī)方沒有積極跟蹤檢查。根據其病情應當每日跟蹤檢查腎功能，但是醫(yī)方住院17天內，僅僅6次腎功能檢查。理由四：患者出現“造影劑腎病”、“急性腎功能損害”，住院期間尿素氮和血肌酐持續(xù)升高，醫(yī)方沒有請腎內科會診存在過錯。2，綜上所述，醫(yī)方未針對性的補充血容量和錯誤的長期大劑量的使用利尿劑導致患者腎臟缺血;長期大劑量違反說明書規(guī)定使用頭孢唑肟加重腎臟的負擔;未針對性對造影劑腎病和急性腎損害進行檢查和治療，終止患者出現急性腎功能衰竭死亡的后果存在因果關系。爭議焦點三：醫(yī)方草率讓患者出院是否存在過錯?如果有過錯，其過錯與急性腎功能衰竭的發(fā)生、發(fā)展和死亡轉歸之間是否有因果關系?1，患者不具備出院的條件，醫(yī)方讓患者出院是錯誤的。理由一：患者出院時：造影劑腎病、腎功能損害無緩解，仍然很重。如10月16日查尿素氮21.27、血肌酐168.80。理由二：患者出院時癥狀并沒有緩解，且是加重狀態(tài)。醫(yī)方不知道是想隱瞞什么，醫(yī)方就患者癥狀改善記載屬于主觀猜測，不能作為依據。因為同日由于第一人民醫(yī)院告知不治，患者又到江蘇省中醫(yī)院就診，就診記錄可以說明患者癥狀無緩解。理由三：醫(yī)方出院醫(yī)囑未就造影劑腎病和急性腎損害的注意事項以及跟蹤檢查等作出告知。導致患者無法知悉自己的病情，而喪失繼續(xù)有效治療的機會。2，綜上所述，醫(yī)方讓患者出院存在過錯，剝奪了患者繼續(xù)治療的機會。導致急性腎功能衰竭的后果，直至死亡。江蘇省中醫(yī)院門診就診醫(yī)方過錯分析爭議焦點：江蘇省中醫(yī)院的診斷方面是否存在過錯?其治療措施是否有過錯?如果有上述過錯，與患者的急性腎功能衰竭及心肌病加重等多臟器衰竭死亡是否有因果關系?1，江蘇省中醫(yī)院的診斷存在過錯。理由一：查看門診病歷記載，醫(yī)方沒有書寫診斷病名，違反《病歷書寫基本規(guī)范》應當做出診斷的要求。理由二：醫(yī)方也未進一步做相關輔助檢查做出診斷和鑒別診斷，從而導致誤診存在過錯。2，江蘇省中醫(yī)院的治療方面存在過錯。理由一：醫(yī)方一次性開具7日的湯劑存在過錯，結合患者的病情，應當住院治療。即便暫且不住院治療，仍然應當每日觀察用藥。理由二：醫(yī)方在一付湯劑里面開具31味中藥，有違醫(yī)療常規(guī)。對于患有肥厚性心肌病、急性腎損害、copd等多種危重疾病的患者來說是不合適的。從常識來看，31種藥物之間的配伍的合理性存在問題。既無法從前人的處方經驗來判斷這么多藥物之間是否會存在毒性副作用，也無法從現代檢測設備來判斷該藥的藥理和毒性。所以不能排除該配方的毒副作用導致患者病情急速惡化致急性腎功衰竭。理由三：醫(yī)方未根據診斷，告知患者繼續(xù)檢查和就診治療。剝奪了患者繼續(xù)有效治療的機會。3，患者自開始服用江蘇省中醫(yī)院的中藥湯劑后，病情越來越嚴重。終至急性腎功能衰竭和多功能臟器衰竭(包括原有心肌疾病的惡化)和死亡的后果。由于其未正確診斷和爭取治療導致患者死亡，存在因果關系。爭議焦點：南京第一醫(yī)院和江蘇省中醫(yī)院的誤診誤治與造影劑腎病、急性腎功能衰竭、多功能臟器衰竭、死亡之間是否有因果關系?因果關系的參與度?1，南京第一醫(yī)院的上述過錯導致造影劑腎病，且未作出診斷和針對性治療，采取措施錯誤起到了反作用，終至急性腎功衰竭的發(fā)生。而急性腎功能衰竭又間接導致多功能臟器的衰竭(特別是心臟和肝臟)，終至死亡。所以南京第一醫(yī)院與患者死亡之間存在直接的因果關系。相對于江蘇省中醫(yī)院來說存在全部責任或主要責任。2，江蘇省中醫(yī)院門診治療期間，應當做出診斷而未作出診斷，其不合理的用藥導致心腎功能負擔加重，加速了急性腎功能衰竭和多功能臟器的發(fā)生，終至患者死亡的后果。所以江蘇省中醫(yī)院與患者死亡之間存在直接因果關系，相對于南京第一醫(yī)院來說存在次要責任。3，患者雖患有肥厚性心肌病，但是該病為近期發(fā)現，且為非梗阻性。所以該病不具有致命性。藥物對癥治療，能夠長期有質量的存活。患者即便在多功能臟器衰竭、數次心跳驟停的情況下仍然能夠恢復心臟功能，說明其心臟整體功能還是可以的。所以，造影劑腎病導致急性腎功能衰竭，最終內循環(huán)紊亂、多功能臟器衰竭致死。是患者死亡的根本原因。綜上所述，南京第一醫(yī)院和江蘇省中醫(yī)院作為三級甲等醫(yī)療機構在診療過程中違反醫(yī)療常規(guī)、誤診誤治，違反相關診療義務導致患者死亡。實屬“低級錯誤”。應當追究其全部過錯責任。謹請醫(yī)學會專家明鑒。此致南京市醫(yī)學會
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