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規(guī)范書寫病歷 方能保護醫(yī)方權(quán)益
2016-12-24 08:00:10
無憂保
案例2010年8月7日，孫某夫婦的女兒因“嚴重頭暈、眼花”，經(jīng)120急救車接診至某醫(yī)院處，先被安排入住保健科病區(qū)，次日下午轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，后在急救室內(nèi)死亡。孫某夫婦認為某醫(yī)院在診療、護理以及搶救過程中發(fā)生嚴重失誤致女兒死亡，要求被告賠償醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等經(jīng)濟損失。醫(yī)院持住院病歷辯稱其診療護理行為無過錯，拒絕賠償。孫某以該院所持病歷為虛假病歷為由，堅持要求該院承擔全部賠償責任。法院經(jīng)審理查明，醫(yī)院提交的病歷，有部分醫(yī)生未在醫(yī)囑處簽名，而病歷中醫(yī)囑處簽名的治療醫(yī)生在救治患者的一個小時內(nèi)卻未在治療現(xiàn)場;有部分病歷系治療醫(yī)生事后補錄，并一次性打印形成，該病歷不能保證是對孫某夫婦女兒治療、搶救過程的真實記錄。 法院經(jīng)審理后認為，病歷資料系醫(yī)院醫(yī)護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結(jié)，是認定案件事實、明確責任的最重要依據(jù)，客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范是其本質(zhì)要求，醫(yī)院必須按照相關(guān)法律規(guī)定真實、全面地記錄對患者診治的整個過程。但醫(yī)院提供的病歷存在瑕疵，其真實性不能確定。最后，法院推定醫(yī)院的診療行為存在過錯，應對該患者死亡承擔賠償責任，故判決醫(yī)院賠償孫某夫婦各項損失共計40余萬元。律師論案一、醫(yī)務人員在書寫或補記病歷時，如何才能保障病歷其真實有效性和法律效力?醫(yī)生在診治患者的過程中，所書寫的病歷分為門(急)診病歷和住院病歷，無論是針對門(急)診患者還是住院患者，醫(yī)療機構(gòu)都必須嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求制作病歷。否則，很有可能不是因為在對患者的診療方面的過失而是由于病歷書寫的瑕疵問題承擔巨額的賠償責任。救死扶傷是醫(yī)護人員的天職，醫(yī)生一生以治病救人為己任，但由于病歷是患者病情發(fā)生、發(fā)展及治療效果等基本情況的客觀記載，當發(fā)生醫(yī)患糾紛時病歷是最能反映醫(yī)護人員對患者診斷、治療、搶救行為是否得當?shù)臅嬗涊d，是鑒定檢材的主要依據(jù)，因此為預防醫(yī)患糾紛、化解醫(yī)患矛盾，醫(yī)護人員在對患者進行診治過程中應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的制作好就診患者的病歷，并按規(guī)定保存。實踐中，醫(yī)療技術(shù)專業(yè)水平較高的醫(yī)護人員，工作往往非常繁重，有些醫(yī)生一天做七、八臺手術(shù)，甚至更多，有時連吃飯的時間都顧不上，甚至有的醫(yī)生為挽救患者的生命暈倒在手術(shù)臺上，更不用說能有時間書寫病歷。為了解決實務操作與法律規(guī)定的沖突，2010年1月22日印發(fā)并施行的《病歷書寫基本規(guī)范》對實踐中病歷書寫的一些特殊問題作了特殊的規(guī)定，例如：“手術(shù)記錄應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。”“因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明?！?nbsp;因此，醫(yī)務人員在書寫或補記病歷時，為保障其制作病歷的真實有效性和法律效力必須做到：一、病歷書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的基本原則。二、堅持誰診治、誰簽字原則;手術(shù)記錄可由第一助手書寫，但手術(shù)者必須簽字。三、熟練掌握《病歷書寫基本規(guī)范》對每類病歷書寫的基本要求，特別是制作時間的要求。四、病歷修改應劃雙線，保留原筆跡，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，并注明修改時間、修改人簽名。五、在醫(yī)患糾紛發(fā)生后，醫(yī)療應敢于承擔責任，切記存在僥幸心理“完善”病歷。二、哪些情況下，法院會認定病歷存在瑕疵?醫(yī)療糾紛案件訴訟中，人民法院對醫(yī)療機構(gòu)制作的病歷認定存在瑕疵的情況主要包括以下情形： 1、醫(yī)護人員的簽字不是經(jīng)治醫(yī)師及護士本人所簽，存在一套病歷中多處同一“醫(yī)生或護士”的簽字為不同筆跡，或相關(guān)病歷沒有經(jīng)治醫(yī)生簽字。此種情況在實務操作中較為普通，寫病歷的時候，寫病歷的醫(yī)生或護士怕麻煩去找相關(guān)的醫(yī)護人員簽字，就把全部或部份醫(yī)護人員的字給簽了，目前代“簽字”的現(xiàn)象比較嚴重。 2、保全、封存的病歷資料中沒有手術(shù)記錄或麻醉記錄、醫(yī)囑單搶救記錄等關(guān)鍵病歷。以上病歷資料特別是針對危重、手術(shù)患者尤為重要，由于它們能反映整個手術(shù)、救治的全過程，是對手術(shù)操作是否得當、搶救措施是否及時、用藥是否正確等的具體記載，如果封存病歷中沒有以上關(guān)鍵病歷將導致無法通過醫(yī)療鑒定判斷醫(yī)院是否存在過錯，最終根據(jù)法律規(guī)定將推定醫(yī)院存在過錯并承擔賠償責任。 3、醫(yī)療機構(gòu)對病歷的修改不符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，存在刮、粘、涂等情形。 4、患方前后多次人從醫(yī)院復印的病歷存在多處不一致的地方，此時會被認定為偽造、篡改病歷。 5、其它可能會被認定為病歷瑕疵的情形。 以本案為例，醫(yī)囑是經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)孫某夫婦的女兒病情所下達的檢查、用藥、護理等方面的指令，是所有診療行為的依據(jù)，因部份經(jīng)治醫(yī)生沒有簽字，其真實性與合法性都受到了極大的挑戰(zhàn);而醫(yī)囑簽字醫(yī)生在患者救治過程中常時間不在場更加說明本案病歷真實性、合法性存疑，再加上醫(yī)方存在事后“完善”病歷的行為，法院的判決符合法律的規(guī)定。以本案視之，如果醫(yī)方對病歷書寫引起重視，以上行完全可以避免，那么如果本案醫(yī)院診斷正確、治療措施得當，法院最終可能直接駁回孫某夫婦的訴訟請求,而不用支付巨額的賠償。三、作為專業(yè)律師，建議醫(yī)務人員在病歷書寫上還應注意哪些問題?作為醫(yī)療法律服務專業(yè)律師，作為患方代理人處理過的近100件醫(yī)患糾紛案件中，由于病歷問題最終導致醫(yī)療機構(gòu)敗訴的案件比比皆是，據(jù)不完全統(tǒng)計因病歷的瑕疵問題醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的案件已經(jīng)占到了所有醫(yī)療糾紛案件的40%-50%。因此病歷書寫應引起醫(yī)院機構(gòu)及醫(yī)務人員的高度重視，建議各醫(yī)療機構(gòu)職能管理部門建立健全病歷書寫制作培訓制度及定期或不定期的病歷書寫是否符合規(guī)范抽查制度，以降低因病歷問題所帶來的風險。同時還應注意如下問題：一、做好相關(guān)書面告知及簽署書面同意書，主要包括：病情告知、手術(shù)方式選擇的告知、特殊用藥告知、輸血治療同意書等。二、在患者死亡且醫(yī)患雙方對因此存在爭議或死因不明的情況一下，做好書面尸檢通知。雖然法律法規(guī)并未有明確的規(guī)定在患者死因不明或死因存在爭議的情況下醫(yī)療機構(gòu)有尸檢通知義務，但是在訴訟實踐中，如果因為沒有尸檢而患者死亡不明，人民法院往往以醫(yī)療機構(gòu)是否進行過尸檢通知來對案件進行裁判，因法官傾向于醫(yī)患糾紛中，患方不是專業(yè)人員一般不可能知道尸檢的重要性，是否應該進行尸檢的問題應當由醫(yī)療機構(gòu)通知患方，如果封存病歷中沒有尸檢通知那么將承擔敗訴的不利后果。 另外，當發(fā)生醫(yī)患糾紛后醫(yī)療機構(gòu)應及時把患者的病歷歸檔并積極配合患方復印封存全部病歷，如果存在隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料或者存在銷毀病歷資料的行為，那么根據(jù)侵權(quán)責任法的規(guī)定將直接推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯并承擔賠償責任。云南典衛(wèi)律師事務所 劉榮廣(注：本文刊登于《中國社區(qū)醫(yī)師雜志》2014年第9期)
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