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患者意外死亡,司法鑒定惹爭端
2016-12-24 08:00:10
無憂保
案例簡介：患者趙某某，男，32歲，主因“左側(cè)胸痛，發(fā)熱、乏力一周”于2005年7月21日入某醫(yī)院就診，訴胸痛與呼吸有關(guān)，測體溫38.50c，做胸部透視示“左側(cè)肋膈角消失”，當(dāng)時考慮“上呼吸道感染”，“左側(cè)胸膜炎”?給予普通抗炎、抗病毒治療，未用抗結(jié)核藥治療。7月25日又來復(fù)診，訴病情無明顯好轉(zhuǎn)，并說這幾天又去過其他兩家醫(yī)院檢查， 均考慮是“左側(cè)胸膜炎”，因其打工的地方距離某醫(yī)院近，故今日又來診治，測體溫是38.20c，某醫(yī)院診斷為“左側(cè)胸膜炎”，給予輸注“雷米封”，口服“利福平”、“肝泰樂”、“維生素b6”等治療，病情漸好轉(zhuǎn)。8月1日測體溫36.50c，于是繼續(xù)治療。8月7日上午8時左右趙某到某醫(yī)院輸完雷米封后無不適，于9時左右離院回工地，10時左右來工地附近的一個小飯店喝了一杯豆?jié){(約200ml)吃了一根庥花，十來分鐘后與工友又一同回到工地，出現(xiàn)腹痛、呼吸困難等不適。工友急送趙某返回某醫(yī)院就診，當(dāng)時趙某四肢濕冷，呼吸困難、脈搏細(xì)弱，顏面青紫，血壓 80/50mmhg，接診大夫考慮是休克而給予緊急抗休克治療。但搶救10分鐘后心跳呼吸驟停，又同隨后而來的市醫(yī)院“120”醫(yī)務(wù)人員行氣管切開等搶救措施1個多小時無效，宣布患者死亡。圍繞著患者的死因，醫(yī)患雙方展開了鑒定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會鑒定認(rèn)為不是醫(yī)療事故。隨后患方又委托北京某司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行了司法鑒定，近半年后該司法鑒定所出具司法鑒定結(jié)論：某醫(yī)院在對被鑒定人趙某某的診療行為中存在醫(yī)療過失，該醫(yī)療過失與其死亡具有因果關(guān)系(參與度理論數(shù)值為70%左右范圍)。據(jù)此，患方將醫(yī)方告上了法庭，一審之后，法院依此鑒定結(jié)論判決醫(yī)方承擔(dān)患方所有損失的70%。合計十二萬元多。對于一審結(jié)果，醫(yī)患雙方均不服，并同時提起了上訴，在二審開庭的前3天筆者作為醫(yī)方的代理人參加了訴訟。對于該司法鑒定結(jié)論筆者進(jìn)行了全面分析：一、該鑒定書指出“被鑒定人出現(xiàn)胸痛、左肺下葉呼吸音減弱，診斷胸膜炎符合醫(yī)學(xué)常規(guī)，但此后診斷結(jié)核性胸膜炎依據(jù)不足，且臨床上未進(jìn)行結(jié)核菌素試驗、痰中抗酸桿菌涂片檢查、胸透未見結(jié)核病所見。故本鑒定認(rèn)為醫(yī)院在使用抗結(jié)核藥物的過程中缺乏臨床診斷學(xué)依據(jù)，屬于臨床用藥不當(dāng)”。針對該說法，筆者提出如下異議：(一)患者“胸痛、發(fā)熱、乏力”，特別是與呼吸有關(guān)的胸痛符合結(jié)核性胸膜炎的特征，同時左肺下葉呼吸音減弱，胸部透視示左肋膈角變鈍支持該診斷成立。(二)結(jié)核性胸膜炎患者的結(jié)核菌素試驗陽性率不是百分之百，痰中抗酸桿菌涂片檢查及胸部透視見到結(jié)核灶是肺結(jié)核的診斷依據(jù)之一，與結(jié)核性胸膜炎無關(guān)，且該結(jié)核性胸膜炎屬發(fā)病早期，沒有胸膜肥厚、粘連等表現(xiàn)，故胸膜在透視下可無改變。(三)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在很大程度上依賴于醫(yī)者的經(jīng)驗，診斷性治療是臨床治療中常用的一種診斷治療方法，患者經(jīng)抗結(jié)核治療病情明顯緩解，這也說明診斷正確。(四)其它二家醫(yī)院也診斷是“結(jié)核性胸膜炎”。(五)病理切片見部分胸膜下肺組織局灶性炎性細(xì)胞浸潤，符合胸膜炎診斷。依據(jù)上面的分析可知：鑒定書認(rèn)為“醫(yī)院診斷結(jié)核性胸膜炎依據(jù)不足，使用抗結(jié)核藥物不當(dāng)”的結(jié)論沒有醫(yī)學(xué)科學(xué)依據(jù)，是錯誤的。二、該鑒定書同時也指出“被鑒定人趙某死亡之前的臨床經(jīng)過與表現(xiàn)，符合靜脈給予雷米封藥物之后立即食用富含酪胺的豆?jié){引發(fā)“芝士效應(yīng)”的特征，且患者臨終前大量肺出血不能排除抗結(jié)核藥物使用后導(dǎo)致血小板減少的副作用影響。因此，本鑒定認(rèn)為醫(yī)院在疾病治療，診斷和用藥，以及藥物使用危險性認(rèn)識及防范、告知方面存在醫(yī)療過失，且醫(yī)療過失與患者的死亡結(jié)果發(fā)生具有因果關(guān)系。而該鑒定書對“芝士反應(yīng)“的解釋是這樣的：需要指出的是，現(xiàn)有醫(yī)學(xué)專著報道，雷米封、利福平等抗結(jié)核藥物屬于單胺氧化酶抑制劑。在使用期間，能夠阻止體內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)(如去甲腎上腺素和腎上腺素)的滅活，致使體內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)的濃度增加。當(dāng)用藥期間患者食用富含酪胺的食物(如牛奶、奶酪、豆?jié){動物肝臟、香蕉等)時，由于食物來源的酪胺不能在腸道內(nèi)及時被單胺氧化酶分解代謝，從而大量進(jìn)入血液循環(huán)，將神經(jīng)突觸前囊泡內(nèi)貯存的兒茶酚胺物質(zhì)大量釋放，引起突發(fā)性高血壓危象(又稱為芝士反應(yīng))，患者出現(xiàn)突然的面色青紫，全身紫紺，心跳加劇，呼吸困難，大汗淋漓，血壓迅速劇烈升高出現(xiàn)頭痛頭暈或昏迷，繼而陷入休克血壓下降，甚至發(fā)生死亡。此外，抗結(jié)核藥物還可以抑制組胺的代謝，導(dǎo)致體內(nèi)組胺濃度的增加，在機(jī)體出現(xiàn)病理生理的情況下，可加劇血壓下降和休克的程度。因此，患者在服用或注射給予抗結(jié)核藥物，抗抑郁藥物時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)告誡患者使用抗結(jié)核藥物后應(yīng)避免食用富含酪胺的食物，特別是使用抗結(jié)核藥物之后應(yīng)禁止立即服用這此食物，以規(guī)避危險事件的發(fā)生。針對這些說法，筆者又提出如下異議：(一)醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員需遵守的義務(wù)來源于三個方面。1、法律法規(guī)的規(guī)定。2、醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)規(guī)范的要求。3、醫(yī)患雙方的約定?！爸ナ糠磻?yīng)”目前僅僅限于科晉雜志探討的范圍，未上升到醫(yī)學(xué)理論高度，更未形成醫(yī)療常規(guī)，是不能作為對醫(yī)方的強(qiáng)制要求的，否則，就是對醫(yī)方義務(wù)的擴(kuò)大化，不符合社會的公平、正義法則。醫(yī)療行為中“醫(yī)方的告知、藥物使用危險性認(rèn)識及防范”其來源及基礎(chǔ)也是上述三個方面。具體到本案，雷米封藥物的使用、禁忌、注意事項等要依據(jù)現(xiàn)行的《中華人民共和國藥典》，藥典中并未有“芝士反應(yīng)”一項，更未有輸注雷米封后不能立即食用富含酪胺的食物這一注意事項。更何況，我們的食物中，大米、白面等都是富含酪胺的。結(jié)核性疾病需要加強(qiáng)營養(yǎng)，這已是人所共知的科普常識。我們也詢問過結(jié)核疾病專家，他們也沒見到過常期用雷米封的病人就不能喝豆?jié){，更沒見過因此而死亡的病人。(二)鑒定書中提到“鑒定人死亡之前出現(xiàn)的癥狀符合大量酪胺進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致芝士反應(yīng)”出現(xiàn)的特征。1、作為一種科學(xué)理論，不僅要定性、更要定量，就像藥物安定的治療量、中毒量、致死量一樣，藥典都有明確的規(guī)定，而這個鑒定書中的“大量“是多少呢?既然沒有，就是缺乏科學(xué)性的。2、一杯200ml左右的豆?jié){在10來分鐘的時間里先進(jìn)入胃，有小部分進(jìn)入腸道又能有多少吸收入血液呢?顯然不符合鑒定書中描述的大量酪胺進(jìn)入體內(nèi)(血液循環(huán))一說，這是基本的醫(yī)學(xué)常識。3、退一步講，就算是引起“芝士反應(yīng)”(突發(fā)性高血壓現(xiàn)象)，但作為醫(yī)務(wù)工作者都懂得高血壓危象的表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)是血壓升高的表現(xiàn)，如頭痛、煩躁、惡心、嘔吐心悸等，絕不是像趙某死亡前出現(xiàn)的血壓下降等休克表現(xiàn)。綜上所述，該鑒定書的結(jié)論認(rèn)定不符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原理，缺乏證據(jù)的客觀性特征。三、該鑒定書在接受委托近半年后才出來鑒定結(jié)論，違反了《司法鑒定程序通則》中第24條規(guī)定的最長應(yīng)在60日內(nèi)出具鑒定書的要求，不符合證據(jù)的合法性特征。在筆者接受委托后也曾向二審法院提出(一審未提)重新鑒定要求及鑒定人出庭作證申請，但都未被采納。最后，二審法院支持了該鑒定結(jié)論，判決醫(yī)方向患方賠償人民幣18萬多元。辦案體會：本案的事實其實是一個醫(yī)學(xué)問題且并不復(fù)雜，醫(yī)方的診療行為并沒有過錯，患者的死亡應(yīng)屬意外，感覺庭審效果也不錯，但醫(yī)方最終還是敗訴，其原因耐人尋味。但作為一名有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的律師，能夠依據(jù)醫(yī)學(xué)原理，將客觀事實很好地轉(zhuǎn)化為法律事實，比起一般律師來說在這方面有巨大的優(yōu)勢，此案辦完，筆者體會“雖敗猶榮”!
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