0571-22931819
標(biāo)簽：
補(bǔ)液錯(cuò)誤導(dǎo)致滲透性脫髓鞘疾病一例
2016-12-25 08:00:09
無憂保
一、案情簡(jiǎn)介：2009年8月19日，鐘某某因“車禍致頭部、左股部、右前臂疼痛、活動(dòng)障礙2小時(shí)”入住某人民醫(yī)院，入院查體：神志欠清，煩躁，t36.8℃，p88次/分，r22次/分，bp 103/82mmhg，痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射可，頭面部多處軟組織挫裂傷，頭面部腫脹，下頜骨及左顳頜關(guān)節(jié)部可捫及骨擦音，左大腿畸形，局部腫脹壓痛明顯，有骨擦感，反?；顒?dòng)，肢端末梢循環(huán)可，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可，感覺稍減退，余肢體未見異常。右肺呼吸音減弱，啰音無，叩診右肺過清音，肺界縮小，心率達(dá)88次/分，心律規(guī)則，腹部外形正常，無蠕動(dòng)波。入院后查ct示：1、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血;2、右側(cè)乳突縱形骨折，顱內(nèi)少量積氣，左側(cè)眼瞼腫脹，左眼眶內(nèi)少量積血;3、較低層面顯示左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)窩骨折，下頜骨髁狀突骨折。x線示：1、右側(cè)氣胸，右肺組織受壓縮約30%;2、右側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)段骨折;3、左側(cè)股骨中段骨折。最后診斷為1、腦外傷并顱內(nèi)感染、脫髓鞘病變?2、腦水腫;3、全身多處骨折;4、右側(cè)氣胸;5、蛛網(wǎng)膜下腔出血。2009年8月25日，某人民醫(yī)院對(duì)鐘某某行左股骨骨折切開復(fù)位外支架固定+右尺橈骨復(fù)位克氏針固定術(shù)，術(shù)程順利，麻醉滿意。術(shù)后抗炎、鎮(zhèn)靜，促進(jìn)腦恢復(fù)及對(duì)癥支持治療。童年8月28日ct復(fù)查示：1、腦實(shí)質(zhì)平掃未見異常;2、較低層面右側(cè)乳突、左側(cè)下頜骨髁狀突骨折與前相仿。同年8月30日，鐘某某上午出現(xiàn)雙眼視物固定，下午出現(xiàn)發(fā)熱，予冰敷、降溫及對(duì)癥處理。期間某人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科及兒科會(huì)診均無法找到明確原因，予搶救、對(duì)癥治療不佳。同年8月31日，鐘某某出現(xiàn)神志模糊，行頭顱mri無異常，某人民醫(yī)院經(jīng)會(huì)診后考慮“顱內(nèi)感染;化膿性腦膜炎?”。同年9月1日轉(zhuǎn)入兒科繼續(xù)治療。同年9月4日家屬要求出院轉(zhuǎn)至某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科救治，該院診斷為鐘某某患滲透性脫髓鞘病，經(jīng)對(duì)癥治療后轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療。二、鑒定情況：(一)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：某市醫(yī)學(xué)會(huì)于2010年11月15日做出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，其分析意見為：1、患者因車禍致頭部、胸部及四肢多發(fā)性符合傷，病情較復(fù)雜、嚴(yán)重;2、患者傷后頭部ct提示：顱底多發(fā)骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血，存在腦損傷后致神經(jīng)脫髓鞘改變的病理基礎(chǔ);3、對(duì)于神經(jīng)脫髓鞘改變，目前尚無療效更好的治療方法，以致發(fā)生腦癱、失語等后遺癥;4、院方在診療過程中無違反衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)情況;5、本案例不屬于醫(yī)療事故。(二)司法鑒定情況：后患者提起司法鑒定申請(qǐng)，某司法鑒定中心出具如下意見：結(jié)合本案分析某人民醫(yī)院在鐘某某住院治療的全過程，尤其是術(shù)后出現(xiàn)低鈉血癥，經(jīng)過補(bǔ)鈉治療又導(dǎo)致高鈉血癥，直至昏迷，院方存在以下過錯(cuò)：1、術(shù)后院方應(yīng)警惕電解質(zhì)紊亂及低鈉血癥的發(fā)生。術(shù)后第一天患者頭痛、頭暈、惡心、嘔吐2次，量約500ml，術(shù)后第二天患者訴難以入睡，胡言亂語，口渴，超量飲清水。院方?jīng)]有根據(jù)患兒的臨床癥狀和體征及時(shí)查找原因及化驗(yàn)血電解質(zhì)并針對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行及時(shí)處理。2、術(shù)后第三天(8月28日)，血化驗(yàn)查：鈉離子111mmol/l(參考值136-145)，氯離子76mmol/l(參考值95-105)，已出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥后院方也沒有密切監(jiān)測(cè)血鈉變化(之后兩天沒有化驗(yàn)血鈉)。3、術(shù)后第六天(8月31日)沒有遵循補(bǔ)鈉的緩慢原則，應(yīng)用了10%氯化鈉30mlq2h×4，短時(shí)間又導(dǎo)致高鈉血癥發(fā)生。高鈉血癥的主要病理改變是由于細(xì)胞外液呈高張狀態(tài)，使細(xì)胞內(nèi)液流向細(xì)胞外而引起細(xì)胞內(nèi)脫水，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到的損害最為嚴(yán)重，出現(xiàn)煩躁不安、共濟(jì)失調(diào)、驚厥甚至昏迷，如果病人的血鈉超過145mmol/l即可診斷。由于以上的過錯(cuò)導(dǎo)致了患者神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害。綜上所述，院方在鐘某某的診療過程中，未對(duì)術(shù)后可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)低鈉血癥也未嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈉改變，從而造成補(bǔ)鈉過多導(dǎo)致高鈉血癥，這是鐘某某滲透性脫髓鞘病的根本原因。后鐘某某提交補(bǔ)充鑒定申請(qǐng)，申請(qǐng)對(duì)人民醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)行為在鐘某某損害后果中原因力大小進(jìn)行鑒定。某司法鑒定中心出具意見為：某人民醫(yī)院的責(zé)任程度為61-90%。三、焦點(diǎn)分析：1、該案件既有交通事故損傷，也有醫(yī)源性損傷，醫(yī)療損害后果如何確定?對(duì)于交通事故導(dǎo)致的骨折以及外傷性癲癇的殘疾不應(yīng)納入醫(yī)療損害責(zé)任的損害后果。鑒定機(jī)構(gòu)后根據(jù)滲透性脫髓鞘性疾病導(dǎo)致的重度智力缺損，精神障礙及雙下肢癱為鑒定定殘的依據(jù)，認(rèn)定鐘某某一個(gè)三級(jí)傷殘、兩個(gè)四級(jí)傷殘，確定鐘某某的賠償系數(shù)為90%。2、后續(xù)康復(fù)費(fèi)用患者未申請(qǐng)進(jìn)行鑒定，如何處置?鐘某某為達(dá)到賠償?shù)淖畲蠡?，放棄了就后續(xù)康復(fù)費(fèi)進(jìn)行鑒定，待實(shí)際發(fā)生后可以年度為單位再向人民醫(yī)院?jiǎn)为?dú)舉張。3、兩個(gè)不同機(jī)構(gòu)出具的鑒定結(jié)論的取舍問題?患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)頭及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。要確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果之間有無因果關(guān)系，過錯(cuò)參與度的大小，應(yīng)當(dāng)借助具有相應(yīng)的鑒定資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論作為判斷基礎(chǔ)。法院依法委托的司法鑒定結(jié)果對(duì)此作出了相應(yīng)的專業(yè)分析，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供實(shí)質(zhì)有效的證據(jù)推翻該鑒定結(jié)論， 故法院應(yīng)依法采納該司法鑒定結(jié)論。四、律師建議：患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程中發(fā)生無法解釋的突發(fā)情況，而原醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此無法做出解釋，治療效果不滿意時(shí)，應(yīng)果斷往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，該案件中，明確診斷的就是某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，而這個(gè)診斷結(jié)果就是這個(gè)案件獲勝的關(guān)鍵。案件二審判決某人民醫(yī)院賠償鐘某某人民幣593366元，且后續(xù)的康復(fù)治療費(fèi)用還可以另案在做處理，從訴訟的意義上來講，患方獲得了相應(yīng)的勝利。但這樣的勝利，犧牲的是患者一輩子的身體健康，也打擊了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診治疾病的積極性，從這個(gè)意義上來講，也是雙輸?shù)摹?
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場(chǎng)；如有侵權(quán)、違規(guī)，請(qǐng)聯(lián)系qq：1070491083。
