0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療
因醫(yī)方漏診宮外孕而導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案
2016-12-25 08:00:09
無憂保
寫在前面：本案患者陳某就醫(yī)過程中因醫(yī)方漏診宮外孕，致使在醫(yī)方對(duì)患者因先兆流產(chǎn)行“宮內(nèi)孕清宮術(shù)”后10天發(fā)生宮外孕破裂大出血?；颊咴谇謾?quán)的訴訟時(shí)效屆滿后才意識(shí)到醫(yī)院方面存在過錯(cuò)，代理人選擇以醫(yī)療服務(wù)合同糾紛提起訴訟。首次司法鑒定認(rèn)為醫(yī)方存在過錯(cuò)，醫(yī)療參與度為70%;后醫(yī)方提起二次鑒定，第二次鑒定意見較之第一次有了很大的變化：醫(yī)方存在次要責(zé)任，參與度為20%--30%;此文即為對(duì)某鑒定中心的鑒定意見而做的質(zhì)證意見。雖然法院最終采信了第二次鑒定意見書并且在判決中判賠了略低于之前調(diào)解意見中的賠償金，但是患者一方對(duì)于此份醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定意見書的質(zhì)疑卻從未止息。那么，對(duì)于醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定意見是否客觀、科學(xué)、公正，應(yīng)當(dāng)由誰來監(jiān)管、評(píng)價(jià)?對(duì)此類司法鑒定的從業(yè)人員是否應(yīng)當(dāng)有著更為嚴(yán)苛的醫(yī)學(xué)臨床標(biāo)準(zhǔn)和要求?這是本文引申出來的二個(gè)問題。(作者原創(chuàng)，未經(jīng)許可，謝絕轉(zhuǎn)載)質(zhì)證意見--針對(duì)某鑒定中心二次鑒定意見一、鑒定意見中，對(duì)醫(yī)方在診療過程中的宮外孕漏診絕口不提。患者就醫(yī)，本因身體有疾;醫(yī)者治病，緣于職業(yè)使然;陳某的早孕是不爭(zhēng)的事實(shí)，但是確診孕卵著床在子宮內(nèi)還是子宮外，是本案醫(yī)方是否承擔(dān)主要過錯(cuò)的關(guān)鍵之所在。那么，醫(yī)生的職業(yè)決定了其具有的高度注意義務(wù)---至少對(duì)于一個(gè)育齡期婦女，明確早孕之后，宮外孕是需要做的一個(gè)鑒別診斷;這一點(diǎn)就是在入門級(jí)的醫(yī)學(xué)本科生使用的《婦產(chǎn)科學(xué)》教材上都明確了的?；氐奖景福惸车腷超檢查報(bào)告只是顯示宮內(nèi)異?；芈?，以當(dāng)時(shí)的孕周，已經(jīng)可以檢測(cè)到孕囊和胎心。但是在陳某屢次的子宮b超報(bào)告中均未有檢查到孕囊和胎心，在這種情況之下，醫(yī)方仍然斷然認(rèn)定是宮內(nèi)妊娠---7月4日的清宮術(shù)即是明證;與為了鑒別宮外孕而做的診斷性刮宮毫不相干。但是在此次的鑒定意見中，對(duì)于醫(yī)方在診療過程中如此大的疏漏，只字不提。退一步講，假設(shè)宮外孕的診斷是“較困難”(引用鑒定書中的分析意見)，不能以上海的醫(yī)療水準(zhǔn)衡量銀川市的現(xiàn)狀，那么，2011年6月17日陳某在某市第三人民醫(yī)院就診時(shí)的病歷記載上，醫(yī)生明確的書寫著：宮外孕待排。又當(dāng)如何解釋?又假設(shè)，宮外孕和宮內(nèi)孕同時(shí)發(fā)生(引用鑒定書中的分析意見)，為什么在清宮術(shù)后沒有找到任何宮內(nèi)妊娠的證據(jù)?以鑒定書中認(rèn)定的陳某左側(cè)輸卵管迂曲是孕卵無法通過的證據(jù)，那么，同時(shí)排出的另一粒卵子來源于何處?如果是右側(cè)卵巢恰好同期排出了兩個(gè)卵子，那么又說明了什么?說明了右側(cè)的輸卵管是正常的、通暢的----可是醫(yī)院切掉了。諸位，鑒定意見中的分析難道不是自相矛盾的嗎?陳某不知道自己是宮外孕，她寄信任與醫(yī)生;醫(yī)生診斷是宮內(nèi)孕----為此，醫(yī)生采取了宮內(nèi)妊娠不全流產(chǎn)的治療方案：清宮術(shù)。在診斷正確的前提之下，這樣的治療方案無可厚非。但是，清宮術(shù)后第九天，陳曉娥知道了自己原來是宮外孕，醫(yī)生也在同一天知道了孕卵著床的部位不是子宮內(nèi)，而是在輸卵管。這樣的結(jié)論，以陳曉娥的輸卵管破裂大出血、休克和失血性貧血為代價(jià)獲取。醫(yī)方的醫(yī)療干預(yù)體現(xiàn)在哪里?鑒定意見的客觀性和科學(xué)性體現(xiàn)在哪里?二、對(duì)于在宮內(nèi)妊娠的錯(cuò)誤診斷之下的治療方案---清宮術(shù)，認(rèn)為是“無明顯過錯(cuò)”。在此必須明確一點(diǎn)：清宮術(shù)和診斷性刮宮是兩個(gè)概念，在婦產(chǎn)科臨床上，不僅操作手法不同，而且有著決然不同的適應(yīng)癥。為排除宮外孕而行診斷性刮宮術(shù)，是婦產(chǎn)科診療常規(guī)，但不是鑒別是否宮外孕的唯一檢查方法;但是本案中，醫(yī)生在7月4日對(duì)陳某的診斷是早孕不全流產(chǎn)，盡管畫了問號(hào)在診斷后面，但是醫(yī)生進(jìn)一步做出的“清宮術(shù)”治療方案讓我們有理由相信醫(yī)生內(nèi)心對(duì)于妊娠發(fā)生在宮內(nèi)的診斷結(jié)論的確定;同時(shí)，在當(dāng)天的門診病歷上，醫(yī)生明確診斷了“胎停育”，因?yàn)榕咛ピ趯m內(nèi)已經(jīng)停止發(fā)育，清宮術(shù)成為必然的治療措施。就在這樣的事實(shí)面前，鑒定意見仍然認(rèn)為醫(yī)方7月4日是在做“診斷性刮宮”----這是任何一個(gè)婦產(chǎn)科醫(yī)生都會(huì)認(rèn)為不可思議的事情：確認(rèn)胚胎停止發(fā)育，行清宮術(shù)是一個(gè)符合診療規(guī)范的治療手段，行診刮術(shù)又是為什么呢?難道在確診胚胎在宮內(nèi)停止發(fā)育之后，還要用診斷性刮宮來排除宮外孕嗎?排除宮外孕的前提是醫(yī)生以其職業(yè)的高度注意義務(wù)首先注意到了需要排除宮外孕，這一點(diǎn)恰恰是醫(yī)方最大的疏漏----完全忽視了這種可能性。否則，為什么沒有按照常規(guī)去查患者的血hcg?為什么沒有把b超的檢查范圍延伸到雙側(cè)附件區(qū)域?沒有影像學(xué)證據(jù)或者其他醫(yī)學(xué)證據(jù)支持醫(yī)生的診斷----宮內(nèi)妊娠;甚至包括術(shù)后刮出物的病理檢驗(yàn)都不能支持宮內(nèi)妊娠的診斷結(jié)論。那么，結(jié)論可以出來了嗎?宮內(nèi)妊娠不能確診的情況下，按照宮內(nèi)妊娠不全流產(chǎn)而采取的“清宮術(shù)”的治療方案是正確的嗎?是“無明顯過錯(cuò)”(引用鑒定書意見)嗎?一個(gè)不正確的診斷之下，能有一個(gè)“無明顯過錯(cuò)”的治療方案嗎?對(duì)患者本無妊娠發(fā)生的子宮內(nèi)膜人為地制造一次創(chuàng)傷是“無明顯過錯(cuò)”嗎?三、鑒定意見認(rèn)為手術(shù)切除輸卵管是患者自身疾病之選擇。陳某初次就診的時(shí)間是7月4日，宮外孕破裂大出血的時(shí)間是7月14日。10天的時(shí)間，錯(cuò)過了保留住輸卵管的時(shí)機(jī)。輸卵管當(dāng)切還是不當(dāng)切，皆有可能。醫(yī)療的良性干預(yù)恰好體現(xiàn)在此。對(duì)于陳某，育齡婦女、一直未孕、有強(qiáng)烈的生育要求。保留輸卵管勢(shì)必成為醫(yī)方在治療過程中選擇治療方案的一個(gè)考量要件。然而，對(duì)于根本遺漏了陳某宮外孕診斷的醫(yī)方來說，保留輸卵管的醫(yī)療干預(yù)成為不可能-----因?yàn)橹敝陵惸硨m外孕破裂大出血，醫(yī)方才明確宮外孕的診斷。對(duì)于宮外孕破裂大出血伴休克的患者，切除輸卵管是手術(shù)指征。因?yàn)榇藭r(shí)，輸卵管已無保留的可能性。鑒定意見對(duì)此有著長(zhǎng)篇累牘的論述，結(jié)論就是陳某的輸卵管(做過輸卵管通液術(shù)、左側(cè)輸卵管曲折迂回)已無保留的可能，切除已是在所難免。提請(qǐng)各位注意：1、陳某是7月4日前往醫(yī)方就診的;2、醫(yī)方的診斷結(jié)論是早孕流產(chǎn)、治療方案是清宮術(shù);3、清宮術(shù)后刮出物送檢是為了明確流產(chǎn)原因，而非排除宮外孕。4、不能以沒有任何證據(jù)證實(shí)的想象來臆斷患者的輸卵管沒有保留價(jià)值。在7月14日陳某再次就診之前，醫(yī)方完全沒有考慮到陳某宮外孕的可能性----在醫(yī)方的診斷治療過程中從未提及、從未記錄、從未有過相關(guān)檢查，且在給陳某經(jīng)過清宮術(shù)之后，醫(yī)方認(rèn)為：陳某前來就診的疾患---早孕不全流產(chǎn)已經(jīng)治愈：門診行清宮術(shù)治療后，陳某自行回家休養(yǎng)，除外人流術(shù)后注意事項(xiàng)，再無任何醫(yī)囑。所以，陳某最終的宮外孕破裂大出血與醫(yī)方在7月4日診斷中遺漏對(duì)宮外妊娠的鑒別診斷直接相關(guān)，醫(yī)方所做的清宮術(shù)與治療患者的宮外妊娠疾患毫無關(guān)聯(lián)，反而易發(fā)宮內(nèi)感染;醫(yī)療干預(yù)因錯(cuò)誤的診斷而未能有效阻止、解除疾患，最終出現(xiàn)孕卵著床處破裂、引發(fā)大出血、休克的嚴(yán)重后果。陳某腹腔積血、失血性貧血因?qū)m外孕破裂大出血引發(fā)，輸卵管因?qū)m外孕破裂大出血而切除，鑒定意見中匪夷所思的認(rèn)定了醫(yī)方參與的過錯(cuò)度分別為45-55%、20-30%;如此，我們得出一個(gè)結(jié)論：陳某患有宮外孕是宮外孕破裂引發(fā)后果的主要原因;醫(yī)院對(duì)宮外孕的漏診只承擔(dān)次要責(zé)任。那么，我們是不是有了這樣的悖論：陳某要為自己未在宮內(nèi)著床的孕卵承擔(dān)主要過錯(cuò);她應(yīng)當(dāng)讓自己的孩子在子宮內(nèi)安身而不是在輸卵管扎根;她錯(cuò)了?!陳某就醫(yī)的目的何在?醫(yī)療干預(yù)的目的何在?專科醫(yī)生的高度注意義務(wù)何在?即便陳某不去醫(yī)院看病，她的宮外孕一樣會(huì)在2011年的7月14日破裂，她也一樣的會(huì)有腹腔積血、失血性貧血。最終她也會(huì)為自己孕卵的錯(cuò)誤生長(zhǎng)位置埋單。醫(yī)療干預(yù)的結(jié)果與陳曉娥不去醫(yī)院就醫(yī)的結(jié)果毫無分別，這說明什么?醫(yī)療干預(yù)完全沒有起到預(yù)防、治療疾病的效果。醫(yī)方有義務(wù)證明其診療行為符合規(guī)范。就陳某的病例來說，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)證明在對(duì)陳某2011年7月4日的診療過程中，是否排查了宮外孕的存在可能。對(duì)于司法鑒定，患者一方寄予了全部的希望---這幾乎成為能否勝訴的最后一根稻草：對(duì)于很多人陌生的醫(yī)學(xué)科學(xué)，醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定承載了太大的期待，幾近沉重。這樣的鑒定意見如果沒有依據(jù)事實(shí)、沒有借鑒、使用臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)作為鑒定的基石，那么，鑒定意見不僅僅是經(jīng)不起推敲，更顯其證明力的薄弱;同時(shí)，這樣不尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)、不尊重客觀事實(shí)的司法鑒定意義何在?只為最終淪落成為強(qiáng)勢(shì)一方手中的一張免責(zé)王牌嗎?對(duì)于鑒定人員的鑒定資質(zhì)我們不表異議，但是對(duì)于一個(gè)涉及到臨床婦產(chǎn)科的專業(yè)問題，在鑒定意見中使用到的婦產(chǎn)科規(guī)范和臨床數(shù)據(jù)來源何處?如果僅僅是鑒定人自己的認(rèn)識(shí)，那么，我們有著這樣的疑問：鑒定人本身是否具有婦產(chǎn)科臨床的經(jīng)驗(yàn)?是否具備一個(gè)婦產(chǎn)科專家醫(yī)生的資質(zhì)來對(duì)一個(gè)產(chǎn)科專業(yè)問題做出不標(biāo)注任何來源和出處的結(jié)論性表述?在婦產(chǎn)科專家缺場(chǎng)的鑒定中，所有與臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)的結(jié)論是科學(xué)、客觀、真實(shí)的嗎?患者強(qiáng)烈要求法庭就本案涉及的以上問題向臨床婦產(chǎn)科專家調(diào)查，同時(shí)，患者保留就此份鑒定意見書中的問題向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。鑒于該鑒定意見書未能建立在尊重客觀事實(shí)、尊重臨床婦產(chǎn)科學(xué)的基礎(chǔ)之上，對(duì)其鑒定意見患者堅(jiān)決不予認(rèn)可。請(qǐng)求法庭在對(duì)此份證據(jù)不予采信。代理人：北京市中銀(銀川)律師事務(wù)所 朱蕊 律師2014年1月6日
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