0571-22931819
標(biāo)簽： 社會保障醫(yī)療費(fèi)社會醫(yī)療
劉XX不服社會保障醫(yī)療費(fèi)支付糾紛案及代理詞
2016-12-25 08:00:09
無憂保
案情摘要：2013年9月14日，劉xx乘坐其弟弟劉x木駕駛的摩托車自身發(fā)生交通事故。事故造成駕駛員劉x木當(dāng)場死亡，劉xx身受重傷。事故發(fā)生后，劉xx被送到陽春市人民醫(yī)院治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)57392.38元。出院后，劉xx向陽江市社會保險(xiǎn)基金管理局陽春分局報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，被拒絕。雙方遂起爭議。爭議焦點(diǎn)：李永尤律師接受劉xx委托后，認(rèn)為社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)療費(fèi)。由于陽江市社會保險(xiǎn)基金管理局陽春分局拒絕支付醫(yī)療費(fèi)時(shí)，只說根據(jù)《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(以下簡稱《試行辦法》)第21條的規(guī)定拒絕支付。故李律師剛開始是以陽春分局根據(jù)《試行辦法》第21條第一款第四項(xiàng)“下列醫(yī)療費(fèi)用，不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：……(四)依法屬于責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任的包括交通事故、醫(yī)療事故及人身傷害所發(fā)生的住院費(fèi)用”而作準(zhǔn)備的[見代理詞(一)]。但在開庭后，被告卻以本條第一款第九項(xiàng)“下列醫(yī)療費(fèi)用，不屬醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：……(九)違法違規(guī)，故意等個(gè)人責(zé)任行為所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用”的規(guī)定拒付。故李律師又重新寫了代理詞[見代理詞(二)?，F(xiàn)實(shí)中，由于陽江市社會保險(xiǎn)基金管理局通常會根據(jù)違法違規(guī)或者第三者責(zé)任如交通事故、人身傷害等拒絕支付醫(yī)療費(fèi)的。但很顯然，《試行辦法》第21條的部分規(guī)定違反了《社會保險(xiǎn)法》第30條的規(guī)定而無效。因?yàn)樵摪讣膬煞N情形都具有代表性，李律師將兩種情形下的代理詞均附上，敬請參考。劉xx不服社會保障醫(yī)療費(fèi)支付糾紛案代理詞(一)尊敬的審判長、審判員：廣東贏信律師事務(wù)所接受劉xx的委托，指派李永尤律師作為劉xx與陽江市社會保險(xiǎn)基金管理局陽春市分局不服社會保障醫(yī)療費(fèi)支付糾紛一案原告劉xx的訴訟代理人。針對本案爭議的事實(shí)，依據(jù)法律規(guī)定，代理人現(xiàn)發(fā)表如下代理意見：一、根據(jù)社會保險(xiǎn)法第30條第二款的規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)支付原告醫(yī)療費(fèi)。在2013年9月14日發(fā)生的交通事故中，事故的后果是事故的責(zé)任者——原告的弟弟劉x木死亡，原告受傷并因此花費(fèi)巨額醫(yī)療費(fèi)，而原告的家庭也因此經(jīng)濟(jì)陷入極度困難中。就交通事故本身的責(zé)任而言，應(yīng)當(dāng)由事故的責(zé)任者——原告的弟弟對原告的醫(yī)療費(fèi)損失承擔(dān)責(zé)任。但由于劉x木死亡，而且其當(dāng)時(shí)剛剛成年，本人沒有財(cái)產(chǎn)賠償——這從潭水鎮(zhèn)三星村委會各界捐款幫助原告家庭渡過難關(guān)可以證明，因此原告無法、也不能要求事故的責(zé)任者劉x木賠償自己的醫(yī)療費(fèi)損失。根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第30條第二款“…… 醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償”的規(guī)定，因?yàn)槭鹿守?zé)任者劉x木已經(jīng)死亡，且他本人沒有遺產(chǎn)，不能支付原告的醫(yī)療費(fèi)，因此原告有權(quán)要求被告從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付醫(yī)療費(fèi);而被告依法應(yīng)當(dāng)支付原告醫(yī)療費(fèi)。二、根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的設(shè)立目的和立法精神看，被告應(yīng)當(dāng)支付原告的醫(yī)療費(fèi)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的設(shè)立目的和立法精神是保障城鄉(xiāng)居民不至于因大病和意外事故花費(fèi)巨額醫(yī)療費(fèi)而返貧，使廣大群眾共享改革開放和國家富強(qiáng)富裕的成果。而醫(yī)保的購買必須以家庭為單位，可見城鄉(xiāng)居民醫(yī)保更加注重對國人的家庭因重大疾病和意外事故的保障。在案涉的交通事故中，事故責(zé)任者劉x木生前和原告屬于共同生活的同一家庭成員，即使劉x木沒有死亡且有財(cái)產(chǎn)，原告向他追討醫(yī)療費(fèi)也是于情、于理、于法不合的。首先，原告和劉x木是姐弟關(guān)系，原告向?qū)儆谕患彝コ蓡T的親弟弟追討醫(yī)療費(fèi)并不符合我國家庭倫理情感道德。其次，劉x木生前和原告屬于同一家庭成員，大家的財(cái)產(chǎn)屬于共同共有。原告向劉x木追討醫(yī)療費(fèi)，其實(shí)際是由自己的家庭共同共有財(cái)產(chǎn)賠償，其效果等于由自己支付自己的醫(yī)療費(fèi)，這與原告購買城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的目的是背道而馳的。最后，由生前與原告共同生活的親弟弟劉x木賠償自己的醫(yī)療費(fèi)損失違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的設(shè)立目的和立法精神。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第62條 “除被保險(xiǎn)人的家庭成員或者其組成人員故意造成本法第六十條第一款規(guī)定的保險(xiǎn)事故外，保險(xiǎn)人不得對被保險(xiǎn)人的家庭成員或者其組成人員行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利”的規(guī)定，被保險(xiǎn)人的家庭成員非故意造成的意外事故，則完全由保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保更加注重對居民家庭的保障，則對于家庭成員非故意造成的意外事故，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金則應(yīng)當(dāng)參照保險(xiǎn)法第62條的規(guī)定支付原告的醫(yī)療費(fèi)損失。據(jù)此，被告應(yīng)當(dāng)支付原告的醫(yī)療費(fèi)損失。三、《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(以下簡稱《試行辦法》)第21條的規(guī)定與《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第30條的規(guī)定不一致，應(yīng)當(dāng)不予適用;被告據(jù)此拒絕支付醫(yī)療費(fèi)錯誤。被告是根據(jù)《試行辦法》第21條第一款第四項(xiàng)“下列醫(yī)療費(fèi)用，不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：……(四)依法屬于責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任的包括交通事故、醫(yī)療事故及人身傷害所發(fā)生的住院費(fèi)用”的規(guī)定而拒絕支付原告醫(yī)療費(fèi)的。須注意的是，《試行辦法》第21條第一款第四項(xiàng)的規(guī)定與《社會保險(xiǎn)法》第30條第一款第二項(xiàng)的規(guī)定是相一致的。但《社會保險(xiǎn)法》第30條第二款對本條第一款第二項(xiàng)作了但書的規(guī)定，即規(guī)定第三人不賠償時(shí)，社會保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)療費(fèi)。遺憾的是，《試行辦法》并沒有根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第30條第二款的但書作出相應(yīng)的規(guī)定。根據(jù)《立法法》的相關(guān)規(guī)定，《試行辦法》的規(guī)定與《社會保險(xiǎn)法》的規(guī)定不一致，應(yīng)當(dāng)不予適用。被告應(yīng)當(dāng)根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第30條第二款的規(guī)定支付原告的醫(yī)療費(fèi)。以上意見，敬請采納。代理人：李永尤律師李律師提示：現(xiàn)實(shí)中有很多車輛沒有購買保險(xiǎn)(含第三者強(qiáng)制險(xiǎn))，在發(fā)生交通事故后，甚至連傷者的醫(yī)療費(fèi)者無法支付。當(dāng)傷者在事故中無責(zé)任時(shí)，社會保險(xiǎn)基金是不支付醫(yī)療費(fèi)的。但根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第30條第二款的規(guī)定，傷者在肇事者不支付醫(yī)療費(fèi)的情形下，是可以向醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的。因此，如果傷者無法得到醫(yī)療費(fèi)的賠償，可先向法院起訴肇事者，在執(zhí)行無果時(shí)，可向醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷。第三者導(dǎo)致的其它人身傷害亦是如此。劉xx不服社會保障醫(yī)療費(fèi)支付糾紛案代理詞(二)尊敬的審判長、審判員：廣東贏信律師事務(wù)所接受劉xx的委托，指派李永尤律師作為劉xx與陽江市社會保險(xiǎn)基金管理局陽春市分局不服社會保障醫(yī)療費(fèi)支付糾紛一案原告劉xx的訴訟代理人。針對本案爭議的事實(shí)，依據(jù)法律規(guī)定，代理人現(xiàn)發(fā)表如下代理意見：一、被告不能證明劉x木沒有駕駛證的違法違規(guī)行為與案涉的交通事故具有直接因果關(guān)系，因此被告據(jù)此拒絕支付原告的醫(yī)療費(fèi)屬于認(rèn)定事實(shí)錯誤。《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(以下稱《試行辦法》)第21條規(guī)定：“下列醫(yī)療費(fèi)用，不屬醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：……(九)違法違規(guī)，故意等個(gè)人責(zé)任行為所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用”。適用本條規(guī)定拒絕支付醫(yī)療費(fèi)，必須是違法違規(guī)行為與導(dǎo)致傷害的意外事故具有直接因果關(guān)系。因?yàn)楸桓娌荒茏C明劉x木沒有駕駛證的違法違規(guī)行為與本案的交通事故具有直接因果關(guān)系，因此它拒絕支付原告的醫(yī)療費(fèi)的行為錯誤。首先，劉x木沒有駕駛資格，并不必然導(dǎo)致交通事故發(fā)生。交通事故發(fā)生前，劉x木駕駛摩托車已有三年的車齡。他雖然沒有駕駛證，但已能夠熟練駕駛摩托車，其駕駛摩托車的技能和普通摩托車駕駛員并無二樣。在此前駕駛摩托車的活動中，劉x木從未發(fā)生過交通事故。故本案的交通事故不一定是因?yàn)閯木沒有駕駛證，不能熟練駕駛摩托車引起。其次，現(xiàn)實(shí)所發(fā)生的交通事故中，不泛當(dāng)事人沒有駕駛證卻無須承擔(dān)事故責(zé)任的事例，這直接證明沒有駕駛證不一定是導(dǎo)致交通事故的原因。最后，被告不能提供證據(jù)證明案涉的交通事故是因?yàn)閯木沒有駕駛證引起。引發(fā)交通事故的原因是多種多樣的。在本案中，劉x木沒有駕駛證，可能不依交通規(guī)則、不能熟練駕駛摩托車是發(fā)生交通事故的直接原因;但也不能排除劉x木在駕駛摩托車時(shí)突發(fā)疾病，不能自由控制摩托車而引發(fā)交通事故;或者劉x木是因?yàn)閷?shí)施緊急避險(xiǎn)而發(fā)生事故等其它原因。陽春市公安局交通警察大隊(duì)的證明并沒有指出本次交通事故是因?yàn)閯木沒有駕駛證而引發(fā)。此外，被告并不能提供證據(jù)證明本次交通事故是劉x木因?yàn)闆]有駕駛資格而引發(fā)。綜上所述，劉x木沒有駕駛證所違反的是國家對個(gè)人從事交通運(yùn)輸活動的行政管理關(guān)系，沒有證據(jù)證明它與本案所發(fā)生的交通事故具有直接因果關(guān)系。因此，被告拒絕支付原告醫(yī)療費(fèi)屬于認(rèn)定事實(shí)錯誤。二、被告拒絕支付原告醫(yī)療費(fèi)是適用法律錯誤，請法院根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第30條的規(guī)定判決被告支付原告醫(yī)療費(fèi)。在本案中，被告拒絕支付原告醫(yī)療費(fèi)的法律依據(jù)是《試行辦法》第21條第一款第九項(xiàng)。因?yàn)樵撘?guī)定違反了《社會保險(xiǎn)法》第30條的規(guī)定而無效，因此被告拒絕支付原告醫(yī)療費(fèi)是適用法律錯誤。(一)根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第30條的規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)支付違法違規(guī)、故意等個(gè)人責(zé)任行為所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》第30條規(guī)定“下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;(四)在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償”。該規(guī)定對不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍作了總概性的列舉，即不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍只有本條規(guī)定的四種情形，它沒有規(guī)定其它不予支付的情形。同時(shí)它并沒有像《社會保險(xiǎn)法》第37條規(guī)定法律、行政法規(guī)可以規(guī)定不認(rèn)定工傷的其它情形那樣，規(guī)定其它國家規(guī)范性文件或者授權(quán)其它國家機(jī)關(guān)規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其它情形。根據(jù)該規(guī)定，違法違規(guī)、故意等個(gè)人責(zé)任行為所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不屬于不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍，亦即基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)支付違法違規(guī)、故意等個(gè)人責(zé)任行為所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。(二)從法律保護(hù)的利益上看，《試行辦法》第21條第一款第九項(xiàng)的規(guī)定并不符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)立目的和立法精神。對于違法違規(guī)所導(dǎo)致的損害不應(yīng)受到保護(hù)的問題，我國立法上經(jīng)歷了從相對寬松到嚴(yán)格限制的過程。這從《工傷保險(xiǎn)條例》的修改就可以證明：2004年國務(wù)院制定的《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，因犯罪或者違反治安管理傷亡的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷;但在2010年修改的《工傷保險(xiǎn)條例》和其后制定的《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，故意犯罪才不能認(rèn)定為或者視為工傷!即一般的違法違規(guī)甚至過失犯罪導(dǎo)致的傷亡仍可能被認(rèn)定或者視為工傷。同時(shí)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第62條“除被保險(xiǎn)人的家庭成員或者其組成人員故意造成本法第六十條第一款規(guī)定的保險(xiǎn)事故外，保險(xiǎn)人不得對被保險(xiǎn)人的家庭成員或者其組成人員行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利”的規(guī)定，如果被保險(xiǎn)人的家庭成員或者其組成人員非故意甚至一般的違法違規(guī)所造成的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司仍應(yīng)當(dāng)支付保險(xiǎn)金。由此可見，法律對違法違規(guī)所導(dǎo)致的傷害不予保護(hù)是作了非常嚴(yán)格的限制的。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的設(shè)立目的和立法精神是保障城鄉(xiāng)居民不至于因大病和意外事故花費(fèi)巨額醫(yī)療費(fèi)而返貧，使廣大群眾共享改革開放和國家富強(qiáng)富裕的成果。而醫(yī)保的購買必須以家庭為單位，可見城鄉(xiāng)居民醫(yī)保更加注重對國人的家庭因重大疾病和意外事故的保障。參照《保險(xiǎn)法》和《社會保險(xiǎn)法》的其它規(guī)定，對于公民因一般違法違規(guī)所導(dǎo)致的意外傷害，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)肯定是予以保障的。由此可見，《試行辦法》第21條第一款第九項(xiàng)的規(guī)定是違反了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的設(shè)立目的和立法精神。(三)由于被告適用法律錯誤，故法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)法律的規(guī)定，判決被告支付原告醫(yī)療費(fèi)。根據(jù)前面論述，《試行辦法》第21條第一款第九項(xiàng)的規(guī)定違反了《社會保險(xiǎn)法》第30條的規(guī)定。根據(jù)《立法法》第79條“法律的效力高于行政法規(guī)、地方性法規(guī)、規(guī)章”的規(guī)定，《試行辦法》第21條第一款第九項(xiàng)的規(guī)定因違反國家法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)無效。因此被告據(jù)此拒絕支付原告醫(yī)療費(fèi)是適用法律錯誤，它的具體行政行為應(yīng)予撤銷。同時(shí)，根據(jù)《行政訴訟法》第52條“人民法院審理行政案件，以法律和行政法規(guī)、地方性法規(guī)為依據(jù)”的規(guī)定，法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第30條的規(guī)定，判決被告支付原告的醫(yī)療費(fèi)。以上意見，敬請采納。代理人：李永尤律師
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