0571-22931819
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漏診糖尿病的爭議
2016-12-25 08:00:09
無憂保
【案情回放】2012年11月8日，患者盧某因上腹部疼痛3日入住h醫(yī)院。據(jù)住院病史記載：患者腹痛時(shí)伴有惡性、嘔吐。急診查b超示：膽囊炎、膽石癥。腹部ct示：膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)見陽性結(jié)石影，膽囊周圍見模糊滲出影。血白細(xì)胞：19.5×109/l(參考值 4-10×109/l)，中性粒細(xì)胞68.5%(參考值50-70%)。既往史中否認(rèn)有高血壓、糖尿病等內(nèi)科病史。入院查體：體溫36.8℃;脈搏80次/分;呼吸18次/分;血壓120/70mmhg。腹平軟，上腹部壓痛(+)，肌衛(wèi)(+)，肌緊張(+)，墨菲氏征陽性。輔助檢查：尿素 9.8mmol/l(參考值2.5-6.5)，肌酐83umo1/l(參考值36-125)，尿酸280umol/l(參考值149-416)，b型鈉尿肽39pg/ml(參考值<100)。初步診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。予5%葡萄糖+頭孢吡肟抗炎保守治療，炎癥控制后行微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 10日7時(shí)患者突然昏迷，氧飽和度下降，血壓90/50mmhg，體溫39.4℃。血白細(xì)胞13.8×109/l，血糖38.52mmol/l(參考值 3.89-6.11)，肌酐377umo1/l，尿素30.6mmol/l，尿酸10787umo1/l。尿酮體陰性，ph：7.3(參考值 7.35-7.45)請內(nèi)分泌科及腎內(nèi)科會診并轉(zhuǎn)入icu病房。追問病史，患者從未檢測過血糖。內(nèi)分泌科診斷：糖尿病，糖尿病高滲狀態(tài)。予胰島素維持血糖在15mmol/l。腎內(nèi)科診斷：急性腎衰竭。下午起行血透、抗感染等治療。11日，查肌鈣蛋白i0.09ng/ml(參考值<0.04)，ck- mbl7.4ng/ml(參考值o.3-4.0)，肌紅蛋白3669.0ng/m1(參考值<70)。心內(nèi)科會診：排除心梗?；颊哐高^程中排黑便 3次，考慮應(yīng)激性消化道潰瘍出血，予洛賽克、血凝酶抑酸止血。13日7：12，患者突然心率下降至40次/分，氧飽和度70%，予心三聯(lián)、呼二聯(lián)、西地蘭靜推，心率維持在150次/分。14日2：30，患者氧飽和度下降至70-80，血壓64/40mmhg，予氣管插管輔助通氣。24日，患者因胸悶，呼吸費(fèi)力，咯痰困難予行氣管切開術(shù)。并診斷為：局限性腹膜炎;膽結(jié)石伴急性膽囊炎(壞疽性?);心功能不全;急性腎功能衰竭;呼吸衰竭;糖尿病。繼續(xù)行床邊 crrt，血透中注入人血白蛋白，靜滴優(yōu)必林降血糖及降壓、保護(hù)心肌、糾正貧血等對癥處理。2013年2月8日查房：患者神清，精神可，左胸前下壁痛減。腎功能檢查：尿素34.5mmol/l，肌酐360umol/l，尿酸358umol/l。b型鈉尿肽1080pg/m1。9日心電圖示：心房顫動(dòng)，心室性期前收縮，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，異常q波，低電位(四肢導(dǎo)聯(lián))。當(dāng)前診斷：膽結(jié)石伴急性膽囊炎;心功能不全;糖尿病。繼續(xù)降低心肌耗氧，保護(hù)心肌、利尿等治療。5月11日復(fù)查尿素11.3mmol/l，肌酐132umol/l，葡萄糖7.85mmol/l，尿酸427umol/l，b型鈉尿肽 550pg/m1。9月21日17：30，患者出現(xiàn)雙目上視，心電監(jiān)護(hù)示心跳為零，呼吸困難，心電圖呈室撲，即予機(jī)械通氣，胸外按壓并電復(fù)律及多巴胺、腎上腺素等靜脈治療，心室率基本維持在120-150次/分，心電監(jiān)護(hù)仍示室性心律失常。22日9：45，患者心跳驟停，自主呼吸消失，心電圖示一直線，宣告臨床死亡。死亡診斷：惡性心律失常(室撲);心源性休克;膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎;心功能不全;糖尿病?！緦＜以u析】1、 2012年11月8日，患者因上腹部疼痛伴惡心、嘔吐入住h醫(yī)院，根據(jù)患者上腹部壓痛陽性，肌緊張陽性，墨菲氏征陽性的臨床體征及b超示：膽囊壁毛，厚 4-5mm，透聲欠佳，膽囊多發(fā)性結(jié)石。ct檢查示：膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)見陽性結(jié)石影，膽囊周圍模糊滲出影，故急性膽囊炎、膽囊結(jié)石診斷成立。尿酮檢查陰性，血?dú)夥治鰌h值7.3，診斷糖尿病酮癥酸中毒依據(jù)不足。2、患者入院后，醫(yī)方未及時(shí)予以常規(guī)血糖檢測，同時(shí)使用了5%葡萄糖靜脈滴注。第三天予血糖檢測為38.52mmol/l，以致患者出現(xiàn)糖尿病高滲狀態(tài)引發(fā)多臟器功能衰竭。醫(yī)方違反診療常規(guī)。3、患者由于糖尿病高滲狀態(tài)，導(dǎo)致腎、心、肺功能衰竭，經(jīng)積極搶救治療后，病情雖有好轉(zhuǎn)，但對臟器已經(jīng)造成一定損害(復(fù)查尿素11.3mmo1/l，肌酐132umol/l，尿酸 427umol/l，b型鈉尿肽550pg/m1)。4、該患者為老年男性，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身存在糖尿病，入院時(shí)否認(rèn)有糖尿病病史，故未引起醫(yī)方對糖尿病診治的重視。綜上,本案屬于對患者盧某的人身損害,h醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要賠償責(zé)任.
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