0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療糾紛
醫(yī)療機(jī)構(gòu)處置不當(dāng)致醫(yī)療糾紛案兼談手術(shù)知情同意書問題
2016-12-25 08:00:09
無憂保
一、案情簡介：患者鄭某，因急性下腹疼痛4天伴尿頻、尿急于20xx年7月19日到某醫(yī)院就診，行腹部x線檢查發(fā)現(xiàn)右膈下游離氣體，擬“消化道穿孔”于當(dāng)天收入該院外一科住院治療，入院體查:t 36.8℃，p92次/分，bp115/75mmhg;心肺檢查無異常。?？魄闆r：腹稍隆起，未見胃腸型，?臍以下腹肌緊張，有壓痛、反跳痛，上腹腹輕，無壓痛，腸鳴音活躍。實驗室檢查：wbc 16.1×109/l，hb 139g/l,plt 222×109/l。入院診斷為：腹痛查因：1、消化道穿孔?2、膀胱破裂?結(jié)石?。入院后予以禁食及抗感染治療，7月20日17時，患者入院后申請外出回家拿證后，并于次日9時返回。7月21日，病程記錄患者腹痛較前緩解，改醫(yī)囑予以半流質(zhì)飲食和口服果導(dǎo)片通便。7月22日病程記錄患者腹痛加重，體發(fā)熱，7月23日wbc 28.3×109/l，醫(yī)方考慮闌尾穿孔，予以剖腹探查。根據(jù)麻醉記錄，手術(shù)自7月23日11:00開始到當(dāng)日20:00結(jié)束，共進(jìn)行9小時，據(jù)手術(shù)記錄描述，術(shù)中先進(jìn)行剖腹探查，分離粘連，切除闌尾;然后發(fā)現(xiàn)下端乙狀結(jié)腸穿孔，予以切除穿孔段腸管，近端造瘺。未進(jìn)行腹腔沖洗等記錄。手術(shù)后診斷：1、乙狀結(jié)腸穿孔：(1)、乙狀結(jié)腸癌穿孔?(2)、乙狀結(jié)腸傷寒穿孔?2、急性腹膜炎。手術(shù)切除乙狀結(jié)腸病理診斷：乙狀結(jié)腸粘液腺癌累及全場向大網(wǎng)膜、闌尾、骶前廣泛性彌漫性浸潤。術(shù)后患者心率一直較快，7月24日病程記錄：病人精神差，訴切口痛、口渴，皮膚干燥，彈性較差。當(dāng)晚出現(xiàn)尿量減少，予以速尿利尿。25日患者尿量進(jìn)一步減少，當(dāng)日出現(xiàn)“煩躁、腹脹不適、呼吸促、心率快，心率145次/分。7月26日患者病情進(jìn)一步惡化，6:15分患者自覺口干，煩躁不安，心率達(dá)150次 /分，雙上肺可聞及細(xì)濕羅音，予以生理鹽水9ml+嗎啡10mg混合后取4ml靜脈注射，8:50分患者突然出現(xiàn)心跳呼吸停止，醫(yī)方立即組織搶救，至7月 26日11:20搶救無效后死亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定中心尸體解剖：心肺等符合衰竭后病理改變，肺血管內(nèi)未見癌栓形成，大網(wǎng)膜內(nèi)見癌細(xì)胞浸潤等，結(jié)論：符合乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)后感染性休克死亡。二、案件關(guān)鍵點：醫(yī)方在案件中主要的過錯點歸納如下：1、延誤診斷，處理失當(dāng)。患者入院的癥狀、體征和輔助檢查都明確指向腹部臟器穿孔和急性腹膜炎，而醫(yī)方?jīng)]有及時完善檢查，準(zhǔn)確作出診斷;更沒有密切觀察病情變化，處理不到位，任由患者請假回家，尤其是診斷不明時醫(yī)囑改為進(jìn)食半流質(zhì)并口服果導(dǎo)等藥物，加重了患者的病情;2、手術(shù)過程失當(dāng)。在患者伴有彌漫性腹膜炎、嚴(yán)重感染中毒的情況下，手術(shù)創(chuàng)傷過大，不必要的闌尾切除及其他操作致使手術(shù)時間長達(dá)9小時;術(shù)中沒有進(jìn)行必要的沖洗導(dǎo)致腹腔內(nèi)毒素吸收，致使患者的病情進(jìn)一步惡化;3、休克復(fù)蘇措施失當(dāng)?；颊咝g(shù)后臨床表現(xiàn)已有明顯的感染性休克癥狀和體征，治療措施欠缺明確的針對性，在患者已有明顯的ards表現(xiàn)時應(yīng)用嗎啡，進(jìn)一步抑制了呼吸;患者出現(xiàn)煩躁、口干、皮膚干燥盒心率快等癥狀時，提示血容量不足時應(yīng)用速尿等利尿，進(jìn)一步加重了血容量不足。但患者本身為惡性腫瘤晚期，腫瘤的擴(kuò)散和腸穿孔導(dǎo)致嚴(yán)重感染，感染性休克是主要原因，醫(yī)方的診療過失應(yīng)是次要責(zé)任。該案件中患者提到了不認(rèn)可手術(shù)同意書上醫(yī)方手寫的5-10條，依次如下：5、術(shù)后腸瘺、腸粘連;6、如為闌尾炎則行闌尾切除術(shù);7、如為上消化穿孔則行系孔修補術(shù);8、如有其它情況則視具體情況處理;9、術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤穿孔須行腫瘤切除、乙狀結(jié)腸造瘺;10、二期腸吻合術(shù)。可惜的是該案件兩次鑒定均未提及手術(shù)同意書的效力問題，法院的判決也未對其作出判斷。我們認(rèn)為對于手寫的部分，需要患者方重新簽字進(jìn)行認(rèn)可，特別情況下，重新書寫知情同意書并再次簽字;很明顯，醫(yī)方手寫部分的知情同意書真實性是受到懷疑的。對知情同意義務(wù)的違反，并不一定承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，需要損害后果與該過錯有因果關(guān)系，但最終患者死亡實際上已經(jīng)吸收了該手術(shù)知情同意書上5-10條的損害后果，因此在判決的時候可適當(dāng)提高精神損害撫慰金的賠償，以表示法院對侵害患者知情同意權(quán)利的否定態(tài)度。北京中銀(長沙)律師事務(wù)所 張志強
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