0571-22931819
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直腸陰道瘺治療不當(dāng)?shù)臓幾h
2016-12-27 08:00:13
無憂保
【案情回放】2009年6月8日趙某因“婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變伴雙側(cè)附件包塊1月”入住a醫(yī)院處。宮頸活檢病理診斷：慢性宮頸炎伴局灶區(qū) cinⅱ及病毒感染。mri：宮頸錐切術(shù)后，宮頸信號欠均勻;右側(cè)卵巢巧克力囊腫可能、左側(cè)卵巢囊腫。診斷：宮頸上皮內(nèi)瘤變ⅱ級、 雙側(cè)卵巢囊腫。6月11日行全子宮+右側(cè)附件切除+左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。術(shù)后病理診斷：(右卵巢)符合內(nèi)膜異位囊腫，大小5×3.5×2cm;子宮內(nèi)膜呈增生期樣形態(tài)，宮頸慢性炎。6月16日趙某出院。出院診斷：宮頸上皮內(nèi)瘤變ⅱ級、雙側(cè)卵巢內(nèi)膜異位囊腫。術(shù)后趙某因陰道出血多次至多家醫(yī)院就診。12月3日b醫(yī)院門診診斷：全子宮術(shù)后、陰道頂愈合不良。12月21日b醫(yī)院門診記錄：建議腸鏡及陰道分泌物檢查除外直腸陰道瘺可能。12月23日a醫(yī)院腸鏡檢查示：結(jié)直腸粘膜慢性炎，距肛12cm處直腸粘膜增生。2010年2月4日趙某因“自覺糞便從陰道流出5天”至c醫(yī)院就診。2月5日行排便造影檢查示：全子宮切除術(shù)后，直腸陰道瘺。2月10日盆腔mri： 陰道后壁與直腸前壁分界不清，陰道內(nèi)似見氣體信號影，符合直腸陰道瘺mri表現(xiàn)。2月12日結(jié)腸鏡檢查，診斷：直腸陰道殘端瘺、子宮切除術(shù)后。2月20日 收入院。2月25日行直腸陰道殘端瘺經(jīng)腹切除+闌尾切除+右輸尿管部分切除吻合+右輸尿管雙j管置入術(shù)。術(shù)中見：直腸中段前壁與陰道殘端粘連致密，局部觸及一質(zhì)硬腫物，大小約4×4×3cm，邊界不清，腫塊與陰道殘端及直腸前壁粘連致密，無法分離。闌尾略充血水腫。右輸尿管與腫塊粘連致密，無法分離。術(shù)中請泌尿外科醫(yī)師上臺會診，于腫塊與右輸尿管粘連致密處上方及下方分別離斷右輸尿管。術(shù)后解剖標(biāo)本：陰道殘端及瘺管內(nèi)可及質(zhì)硬塊狀物，考慮可能為造影遺漏鋇劑結(jié)晶物。3月3日病理診斷：直腸子宮內(nèi)膜異位癥合并直腸陰道瘺、慢性闌尾炎。術(shù)后經(jīng)抗炎補(bǔ)液等治療，趙某一般情況良好，于3月7日出院。【專家評析】1、患者術(shù)前診斷為慢性宮頸炎伴局灶性cin(宮頸上皮內(nèi)瘤變)ⅱ級及病毒感染、雙側(cè)卵巢囊腫。醫(yī)方予患者行全子宮切除+右側(cè)附件切除+左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)時(shí)對于全子宮切除的指證把握不嚴(yán)。醫(yī)方不能完全以患者要求作為切除全子宮的依據(jù)。盡管患者因?qū)m頸癌家族史要求全子宮切除術(shù)，作為院方應(yīng)向患者作充分、客觀的告知，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，不能完全依從患者的選擇行全子宮切除術(shù)。2、醫(yī)方擬行全子宮切除+雙側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)，但術(shù)中改變手術(shù)方式(全子宮切除+ 右側(cè)附件切除+左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù))，醫(yī)方盡管術(shù)前已告知術(shù)中可能改變術(shù)式，但術(shù)中未及時(shí)與患方進(jìn)一步溝通，存在不足。3、醫(yī)方術(shù)后病理診斷患者雙側(cè)卵巢內(nèi)膜異位癥，未對子宮頸存在的內(nèi)膜異位病灶做出診斷，臨床未給予相應(yīng)的子宮內(nèi)膜異位癥治療(如gnrh-a等治療)，診治上存在缺陷，與深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者發(fā)生直腸陰道瘺有一定的因果關(guān)系。4、院方在2009年12月a醫(yī)院懷疑直腸陰道瘺情況后未選擇適當(dāng)?shù)脑\斷措施，延誤了治療。6、患方在術(shù)前談話記錄中寫明“要求全子宮切除”并簽字，對此也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。后經(jīng)鑒定本病例屬于三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。
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