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引流不當(dāng)致傷口延遲愈合的爭議
2016-12-27 08:00:13
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【案情回放】2010年7月17日，姜某因“臍周腹痛4天”至a醫(yī)院處消化科就診，查體：腹軟，右下腹壓痛。處理：血常規(guī)：白細(xì)胞 10.1*109/l(參考值4-10*109/l)，中性粒細(xì)胞百分比66.7%(參考值50-70%)。(腹塊、腎、輸尿管、膀胱)超聲：兩側(cè)腎臟、 兩側(cè)輸尿管未見明顯占位。7月18日，姜某擬診“局限性腹膜炎，急性闌尾炎?”入住a醫(yī)院外科。入院主訴：右下腹痛6天。查體：腹平坦，右下腹部及臍下均壓 痛伴反跳痛，輕度肌衛(wèi)。當(dāng)日連硬外麻醉下行剖腹探查術(shù)+臍部感染切開引流+大網(wǎng)膜部分切除術(shù)。手術(shù)記錄：術(shù)中見闌尾、盲腸及小腸未見明顯異常，進(jìn)一步探查 發(fā)現(xiàn)臍孔下方腹壁與大網(wǎng)膜粘連形成局限膿腫，游離并切除部分大網(wǎng)膜，見臍孔穿透性感染。予行臍孔膿腫切開引流術(shù)，雙氧水+稀碘伏+生理鹽水沖洗膿腔，臍孔 切開處細(xì)紗條填塞引流。病理：(巨檢)：送檢脂肪組織1塊，大小4*3*1cm;(大網(wǎng)膜)見血管增生充血出血并炎癥細(xì)胞浸潤。術(shù)后給予頭孢替安、甲硝 唑、安滅菌抗感染、換藥處理。8月25日傷口拆線，切口下段部分裂開，深達(dá)皮下脂肪層，有少量滲液流出。予敞開換藥、紗條引流。8月7日病程錄記載，查 體：腹部切口下段敞開換藥，紗條引流中，有少量黃色滲出，臍孔切開引流處傷口已經(jīng)愈合。創(chuàng)面底部探及有一細(xì)小竇道，通向深部，可疑進(jìn)入腹腔。8月12日起 姜某發(fā)熱，體溫38.4℃。當(dāng)日腹部立臥位片：腹部脹氣擴(kuò)張腸曲伴液平。8月14日病程錄：臍周切口右上方捫及腹壁腫塊，界不清，范圍為8*10cm大 小，表面無紅腫，壓痛明顯，無波動感。當(dāng)日膿液培養(yǎng)：48小時無菌生長。病程中給予頭孢唑肟、甲硝唑、頭孢呋辛抗感染及黃金散外敷等處理。8月20日a醫(yī)院 會診，意見：考慮腹壁炎癥性腫塊，傷口內(nèi)持續(xù)有濃性分泌物，并與腹腔相通，可插管行膿腔造影，了解膿腔情況，也可行b超、ct檢查，明確有無臍尿管囊腫; 繼續(xù)加強(qiáng)抗炎治療。8月26日腹部ct增強(qiáng)放射學(xué)診斷：右側(cè)腹壁術(shù)后，臍上方腹壁內(nèi)炎性改變。9月2日姜某上腹部、臍旁可捫及一個包塊，較硬，大小約 6.0*5.0cm，輕微壓痛。9月4日姜某再次發(fā)熱，體溫37.8℃。a醫(yī)院會診，意見：姜某再次出現(xiàn)切口溢膿，腹壁炎癥性腫塊反復(fù)，臍尿管瘺可能性相當(dāng) 大。先控制炎癥，待炎性腫塊明顯縮小，再進(jìn)一步檢查制定手術(shù)方案。9月5日超聲：上腹壁皮下混合回聲團(tuán)塊。9月6日膿液培養(yǎng)：48小時無菌生長。給予頭孢 唑肟、甲硝唑、奈替米星抗感染等處理。9月8日理療科會診后，傷口理療。9月17日超聲：臍上皮下低回聲團(tuán)塊。腹部ct平掃：臍上方腹壁炎癥。9月19日 建議姜某轉(zhuǎn)中山醫(yī)院進(jìn)一步診治。9月20日膿液培養(yǎng)：48小時無菌生長。9月24日建議姜某至外院行腹壁腫塊穿刺活檢術(shù)，姜某暫不考慮。9月29日超聲： 臍上皮下低回聲團(tuán)塊;右下腹切口下方低回聲區(qū)。住院中膿液找抗酸桿菌涂片：陰性。10月1日姜某出院。出院時情況：上腹部、臍旁可捫及一包塊，大小 9*6cm，局部皮膚發(fā)紅，壓痛明顯，無明顯波動感。出院診斷：臍部感染破入腹腔，腹腔局限膿腫，腹壁腫塊，炎性腫塊?2010年10月1日姜某入住b醫(yī)院普外科，行局部抗感染、換藥等治療。10月6日該院盆部mr掃描：未見異常。10月8日出院。12月17日，姜某至該院門診。查體：腹部壓之不適感，無肌衛(wèi)及反跳痛。診斷：腹痛、腸粘連不全梗阻?！緦＜以u析】1、患者2010年7月18日以“右下腹痛6 天”入院，入院體格檢查：右下腹部及臍下均壓痛伴反跳痛，輕度肌衛(wèi)。疾病的確診有一個鑒別診斷的過程，故入院時診斷為“局限性腹膜炎、急性闌尾炎?”不違 規(guī)。但醫(yī)方術(shù)前病史詢問欠詳，體檢及必要影像學(xué)檢查欠仔細(xì)，導(dǎo)致手術(shù)選擇較倉促。2、術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)臍孔下方腹壁與大網(wǎng)膜粘連形成局限膿腫，大網(wǎng)膜充血出 血，予以松解、局部切除符合醫(yī)療規(guī)范，并經(jīng)病理證實。3、剖腹探查中醫(yī)方發(fā)現(xiàn)病灶，但對手術(shù)操作部位的引流放置不當(dāng)，此過錯與患者術(shù)后膿液引流不暢、以致 于手術(shù)切口愈合延遲有因果關(guān)系。4、a醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在病史詢問欠仔細(xì)，體格檢查不詳，對手術(shù)切口處理欠妥的醫(yī)療過錯，與患者的人身損害結(jié)果存在因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。
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