0571-22931819
廣州行政訴訟律師代理民告官 告醫(yī)保局一案 二審勝訴
2016-12-30 08:00:23
無(wú)憂保
王某某是某公司職工，王某某在2012年3月4日生育一孩，于同年6月8日曾向醫(yī)保局咨詢申辦生育醫(yī)療費(fèi)待遇手續(xù)事宜。2013年2月30日，王某某通過(guò)郵寄方式向醫(yī)保局遞交了由某公司蓋章的《申請(qǐng)書(shū)》，申請(qǐng)辦理生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)125000元。2013年4月16日，醫(yī)保局作出穗醫(yī)管群信[2013]7號(hào)《關(guān)于王某某信訪的復(fù)函》，告知王某某根據(jù)《廣東省生育保險(xiǎn)規(guī)定》第十六條和第十七條規(guī)定，其所在單位未按規(guī)定期限辦理生育保險(xiǎn)待遇手續(xù)，因此王某某本次生育醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能受理;同時(shí)按規(guī)定，王某某本次生育醫(yī)療費(fèi)用中符合生育保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的費(fèi)用，由王某某所在單位按上述規(guī)定處理。王某某及公司對(duì)上述行為不服遂提起本案訴訟。一審法院認(rèn)為：王某某雖然曾于2012年6月向被告咨詢過(guò)申辦生育醫(yī)療費(fèi)待遇手續(xù)事宜，但其并不能提供充分的證據(jù)證實(shí)已按照上述規(guī)定的程序由用人單位某公司持當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人口和計(jì)劃生育工作機(jī)構(gòu)簽發(fā)的相關(guān)證明到當(dāng)?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhengce/1219044/">社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，因此其認(rèn)為已提出正式申請(qǐng)的理由不成立，應(yīng)不予采納。另王某某2013年2月也只是郵寄遞交了某公司蓋章的《申請(qǐng)書(shū)》，并沒(méi)有按照上述規(guī)定遞交相應(yīng)的材料，而且兩原告提出申請(qǐng)的時(shí)間也超過(guò)了上述規(guī)定的申辦期限，因此醫(yī)保局作出不予受理的復(fù)函符合上述規(guī)定。由于王某某及公司已超過(guò)申辦期限，故其要求被告支付生育醫(yī)療費(fèi)的主張不能成立，應(yīng)不予支持，判決：駁回原告某公司、王某某的訴訟請(qǐng)求。潘光宗律師擔(dān)任本案二審?fù)跄衬臣肮镜拇砣?，潘律師認(rèn)為：一審法院明顯偏袒醫(yī)保局，并未就本案中的適法沖突進(jìn)行審查，認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律法規(guī)錯(cuò)誤，對(duì)王某某明顯不公，依法應(yīng)當(dāng)予以撤銷(xiāo)并改判。2011年7月全國(guó)人大頒行的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱“《社會(huì)保險(xiǎn)法》”)第五十四條規(guī)定“用人單位已經(jīng)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工享受生育保險(xiǎn)待遇;職工未就業(yè)配偶按照國(guó)家規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。”2012年4月國(guó)務(wù)院頒布的《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱“《特別規(guī)定》”)第八條第二款規(guī)定“女職工生育或者流產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，按照生育保險(xiǎn)規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)已經(jīng)參加生育保險(xiǎn)的，由生育保險(xiǎn)基金支付;對(duì)未參加生育保險(xiǎn)的，由用人單位支付?！睆V東省政府2008年7月頒行的《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱“《廣東規(guī)定》”)第十七條規(guī)定“申辦生育保險(xiǎn)待遇的期限為：(一)生育醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)當(dāng)在女職工妊娠至生育或者終止妊娠前申辦;(二)生育津貼、一次性分娩營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)和異地就醫(yī)的生育醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)當(dāng)在女職工生育或者終止妊娠后1年內(nèi)申辦;(三)計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前申辦;(四)男職工假期津貼，應(yīng)當(dāng)在其配偶生育后1年內(nèi)申辦。逾期申辦的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理。用人單位未按規(guī)定期限到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其參保職工申辦生育保險(xiǎn)待遇的，該職工的生育保險(xiǎn)待遇由用人單位按照所在統(tǒng)籌地區(qū)的待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付?！薄渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》的性質(zhì)為法律，《特別規(guī)定》性質(zhì)為行政法規(guī)?！稄V東規(guī)定》的性質(zhì)為行政規(guī)章?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》和《特別規(guī)定》都明確規(guī)定了：用人單位為職工購(gòu)買(mǎi)了生育保險(xiǎn)的，該職工享受生育保險(xiǎn)待遇，其支出由生育保險(xiǎn)基金承擔(dān)，并沒(méi)有規(guī)定任何除外情況。而《廣東規(guī)定》要求女職工在生育或者終止妊娠前申辦生育保險(xiǎn)待遇。如果沒(méi)有在上述期限內(nèi)申辦，則由用人單位承擔(dān)上述費(fèi)用?！稄V東規(guī)定》將本應(yīng)由其承擔(dān)的生育保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)嫁為用人單位承擔(dān)，沒(méi)有上位法依據(jù)。首先，根據(jù)《立法法》第七十九條的規(guī)定，就法律效力而言，《社會(huì)保險(xiǎn)法》效力高于《特別規(guī)定》;《特別規(guī)定》效力高于《廣東規(guī)定》。根據(jù)《立法法》第七十三條的規(guī)定，作為下位法的《廣東規(guī)定》在沒(méi)有上位法《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《特別規(guī)定》等法律法規(guī)的授權(quán)下，不能對(duì)上位法的執(zhí)行設(shè)定任何限制性條件。對(duì)女職工生育保險(xiǎn)待遇問(wèn)題，在法律、法規(guī)、規(guī)章對(duì)此都有明確規(guī)定，且部分沖突的情況下，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先適用效力層級(jí)較高的《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《特別規(guī)定》，二者已經(jīng)明確規(guī)定了：對(duì)已經(jīng)參加了生育保險(xiǎn)的，由生育保險(xiǎn)基金支付;未參加的，由用人單位支付，并未列明任何除外情況，也沒(méi)有授權(quán)地方政府可以對(duì)該規(guī)定予以修改或者增加限制性適用條件。對(duì)于行政機(jī)關(guān)來(lái)說(shuō)，其為何種行政行為，應(yīng)當(dāng)有法律的明確授權(quán)，即所謂“法無(wú)授權(quán)即禁止”。《廣東規(guī)定》中關(guān)于生育保險(xiǎn)待遇的規(guī)定，屬于對(duì)上位法的具體適用增加限制性條款，依法應(yīng)屬無(wú)效。故醫(yī)保局依據(jù)《廣東規(guī)定》對(duì)上訴人作出不予受理及支付生育保險(xiǎn)待遇的行為，屬違法的行政行為。其次，根據(jù)新法優(yōu)于舊法的法律適用原則，本案應(yīng)當(dāng)適用新頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《特別規(guī)定》中關(guān)于生育保險(xiǎn)待遇的規(guī)定。廣東省人民政府2008年頒行的《廣東規(guī)定》在全國(guó)人大2011年7月頒行《社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)務(wù)院 2012年頒行《特別規(guī)定》之前，與《特別規(guī)定》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》相沖突的條款，即關(guān)于生育保險(xiǎn)待遇限制性條款應(yīng)認(rèn)定為自動(dòng)失效、自動(dòng)廢止，不應(yīng)適用。再次，根據(jù)最高院的相關(guān)司法解釋?zhuān)m用新法對(duì)于保護(hù)行政相對(duì)人更為有利的，適用新法。所以，無(wú)論是從法律效力還是法律頒行時(shí)間來(lái)看，本案適用與上位法相沖突的、增設(shè)限制性條款的《廣東規(guī)定》第十七條是嚴(yán)重的適用法律錯(cuò)誤，依法應(yīng)當(dāng)改判并適用《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《特別規(guī)定》中關(guān)于生育保險(xiǎn)待遇的規(guī)定。醫(yī)保局答辯稱：一、王某某認(rèn)為我局未履行相應(yīng)告知義務(wù)，因此認(rèn)為被訴復(fù)函程序違法。但上訴人王某某并未提供相關(guān)證據(jù)予以證實(shí)我局在告知義務(wù)方面存在過(guò)錯(cuò)，所以其該訴訟主張不能成立。二、關(guān)于法律適用方面?！杜毠けＷo(hù)特別規(guī)定》于2012年4月18日實(shí)施，而上訴人王某某分娩的時(shí)間是在此之前，因此該規(guī)定沒(méi)有溯及力，不應(yīng)適用于本案。而《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》與《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，二者之間并無(wú)沖突之處，《社會(huì)保險(xiǎn)法》生育保險(xiǎn)章節(jié)一共有四條規(guī)定，這四條規(guī)定實(shí)際上是對(duì)生育保險(xiǎn)參保人待遇的基本規(guī)定，是確認(rèn)參保人有享受社會(huì)保險(xiǎn)生育待遇的規(guī)定，而《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》并沒(méi)有否認(rèn)或者違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》的這一項(xiàng)基本權(quán)利。《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)生育保險(xiǎn)的規(guī)定是原則性的，而對(duì)生育保險(xiǎn)待遇的支付如何進(jìn)行具體操作，參保人和參保單位應(yīng)當(dāng)履行什么程序，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中都無(wú)法明確，而《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》則是對(duì)參保人如何申請(qǐng)待遇進(jìn)行細(xì)化的規(guī)定，確認(rèn)了條件、流程和方法。所以請(qǐng)求二審人民法院駁回上訴，維持原判。二審法院經(jīng)審理后認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是法律適用問(wèn)題。首先，《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》于2008年7月1日施行，《社會(huì)保險(xiǎn)法》于2011年7月1日施行，后法屬于新法，且效力等級(jí)高于前法，故本案的處理應(yīng)當(dāng)適用《社會(huì)保險(xiǎn)法》。其次，根據(jù)行政審判中的普遍認(rèn)識(shí)和做法，行政相對(duì)人的行為發(fā)生在新法施行以前，具體行政行為作出在新法施行以后，人民法院審查具體行政行為的合法性時(shí)，實(shí)體問(wèn)題適用舊法規(guī)定，程序問(wèn)題適用新法規(guī)定，但適用新法對(duì)保護(hù)行政相對(duì)人的合法權(quán)益更為有利的，實(shí)體問(wèn)題也應(yīng)適用新法。雖然《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》(2012年4月28日施行)的施行時(shí)間發(fā)生在上訴人生育時(shí)間之后，但《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》的規(guī)定更有利于保護(hù)作為女職工的上訴人的合法權(quán)益，故本案的處理應(yīng)當(dāng)適用《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第五十四條規(guī)定：“用人單位已經(jīng)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工享受生育保險(xiǎn)待遇;職工未就業(yè)配偶按照國(guó)家規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼?！薄杜毠趧?dòng)保護(hù)特別規(guī)定》第八條第二款規(guī)定：“女職工生育或者流產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，按照生育保險(xiǎn)規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)已經(jīng)參加生育保險(xiǎn)的，由生育保險(xiǎn)基金支付;對(duì)未參加生育保險(xiǎn)的，由用人單位支付?！北景钢?，上訴人王某某用人單位已經(jīng)為其繳納生育保險(xiǎn)，2012年3月上訴人王某某生育一孩，根據(jù)上述法律及行政法規(guī)的規(guī)定，作為職工的上訴人王某某應(yīng)享受生育保險(xiǎn)待遇。而被上訴人以上訴人王某某的用人單位未為其辦理生育保險(xiǎn)待遇手續(xù)為由作出不予受理的復(fù)函確有不當(dāng)，本院予以撤銷(xiāo)。另外，因核銷(xiāo)涉案生育醫(yī)療費(fèi)用是被上訴人的行政職權(quán)，故本院對(duì)上訴人要求被上訴人支付涉案生育醫(yī)療費(fèi)用的訴請(qǐng)不予支持，但責(zé)令被上訴人對(duì)上訴人涉案申請(qǐng)重新作出行政處理，判決如下：一、撤銷(xiāo)廣州市越秀區(qū)人民法院于2013年10月15日作出的(2013)穗越法行初字第242號(hào)行政判決;二、撤銷(xiāo)被上訴人醫(yī)保局于2013年4月16日作出的穗醫(yī)管群信[2013]7號(hào)《關(guān)于王某某信訪的復(fù)函》;三、被上訴人醫(yī)保局自本判決發(fā)生法律效力之日起六十日內(nèi)對(duì)上訴人公司為上訴人王某某于2013年1月30日提出的申請(qǐng)重新作出行政處理。一、二審案件受理費(fèi)各50元由被上訴人醫(yī)保局負(fù)擔(dān)。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無(wú)憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來(lái)源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場(chǎng)；如有侵權(quán)、違規(guī)，請(qǐng)聯(lián)系qq：1070491083。
