0571-22931819
標(biāo)簽：
醫(yī)療費報銷案
2017-01-15 08:00:01
無憂保
【案情】 原告：張宏影，女，信豐制糖廠職工。 被告：信豐制糖廠。 原告張宏影系被告信豐制糖廠職工。1995年10月間，被告單位職工疾病普查時，原告被查出診斷為右乳腺增生有腫塊的病癥。 1998年元月，原告從報刊上看到鯊魚軟骨膠囊能抗癌治癌的報道后，即向廠職工醫(yī)院
【案情】
原告：張宏影，女，信豐制糖廠職工。
被告：信豐制糖廠。
原告張宏影系被告信豐制糖廠職工。1995年10月間，被告單位職工疾病普查時，原告被查出診斷為右乳腺增生有腫塊的病癥。
1998年元月，原告從報刊上看到鯊魚軟骨膠囊能抗癌治癌的報道后，即向廠職工醫(yī)院副院長（負(fù)責(zé)人）劉貴財提出購買要求。劉在看了該報道后同意原告先購買八瓶試試。原告購買服完后認(rèn)為效果還好，要求再買一些，劉貴財表示要通過正當(dāng)途經(jīng)購藥更好。至同年3月份，原告分三次在贛州市第一人民醫(yī)院共購買鯊魚軟骨膠囊40瓶，合計幣11400元。
同年4月6日，原告要求對上述款項報帳，劉貴財在原告的醫(yī)藥費申報單中批字報銷80％。4月8日，原告被確診為癌癥后，劉貴財在原告的另一份醫(yī)藥費申報單中批字全部報銷。報銷時，被告財會認(rèn)為原告所購該膠囊系進口保健食品，拒絕報銷該費用。原告為此向信豐縣勞動仲裁委員會申請仲裁。該仲裁委于同年7月21日作出仲裁裁決，原告的請求未得到支持。
經(jīng)查：原告所購的鯊魚軟骨膠囊系衛(wèi)生部進食健字（1997）第002號批準(zhǔn)書批準(zhǔn)進口的保健食品，不在《江西省公費、勞保醫(yī)療及職工醫(yī)療保險用藥報銷范圍》所規(guī)定的報銷范圍之內(nèi)。
原告不服仲裁裁決，以其是經(jīng)廠職工醫(yī)院院長批準(zhǔn)購買該膠囊，并批準(zhǔn)報銷為理由，于同年7月28日向信豐縣人民法院提起訴訟，要求判決被告報銷其11400元購藥費。
被告信豐制糖廠答辯稱：原告所購的是保健食品，不屬報銷范圍。即使經(jīng)批準(zhǔn)也是無效的，應(yīng)自費負(fù)擔(dān)。
【審判】
信豐縣人民法院經(jīng)審理還查明：被告關(guān)于職工勞保醫(yī)療費用的管理規(guī)定中載明，職工因病治療者，其醫(yī)藥費由職工醫(yī)院院長簽字后按規(guī)定報銷。該院認(rèn)為：原告購買的膠囊不屬職工醫(yī)療保險用藥報銷范圍，但其在購買前取得了被告職工醫(yī)院負(fù)責(zé)人的同意。被告方醫(yī)院負(fù)責(zé)人在沒有查明原告要求購買的膠囊是否屬于職工用藥報銷范圍的情況下，盲目同原原告購買，是失職行為，所產(chǎn)生的民事責(zé)任應(yīng)由被告承擔(dān)主要責(zé)任。原告在沒有查清膠囊是否屬職工用藥報銷范圍的情況下，盲目購買，亦應(yīng)負(fù)一定責(zé)任，同時，原告已服用了該膠囊，是受益者，理應(yīng)承擔(dān)一定的費用。根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第五十九條第一款第一項之規(guī)定，該院于1998年10月19日判決如下：
一、原告張宏影所購鯊魚軟骨膠囊40瓶計人民幣11400元，由原告張宏影承擔(dān)40％計人民幣4560元，由被告信豐制糖廠承擔(dān)60％計人民幣6840元，于判決生效后十日內(nèi)付清?！?
二、駁回原告張宏影的其他訴訟請求。
一審判決宣判后，原、被告均不服判決提起上訴。張宏影的上訴理由是：其并非盲目購買膠囊，其不存在過錯。信豐制糖廠的上訴理由是：其醫(yī)院負(fù)責(zé)人同意原告購買膠囊是超越職權(quán)的個人行為；另外，其也只同意原告購買8瓶試試，而未同意其購買40瓶?！?
贛州地區(qū)中級人民法院認(rèn)為：上訴人張宏影的病情經(jīng)醫(yī)院確診屬實，所購膠囊雖屬保健品，但可預(yù)防、控制此種病情復(fù)發(fā)，此藥并非補品，所用藥費已經(jīng)單位所制定的規(guī)定中的本單位醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人簽認(rèn)。張宏影事先不知道該藥物屬保健品，患者本身并無過錯。上訴人信豐制糖廠醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人劉貴財在簽字中對藥物審查和控制不嚴(yán)，是其工作中的失誤，且劉貴財僅是信豐制糖廠醫(yī)療部門的負(fù)責(zé)人，所造成的糾紛和經(jīng)濟損失，應(yīng)由該廠負(fù)責(zé)。張宏影請求全部報銷不妥，信豐制糖廠全部拒報理由不能成立。原判決認(rèn)定事實清楚，但處理欠妥。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（二）項之規(guī)定，該院于1999年4月6日判決如下：
一、維持信豐縣人民法院民事判決第二項。
二、撤銷信豐縣人民法院民事判決第一項。
三、上訴人張宏影所購鯊魚軟骨膠囊40瓶計人民幣11400元，由上訴人信豐制糖廠承擔(dān)80％計人民幣9120元，由上訴人張宏影自負(fù)20％計人民幣2280元。
【評析】
本案是一起單位職工向單位報銷醫(yī)療費用遭拒絕而引發(fā)的報銷醫(yī)療費爭議。
本案在性質(zhì)上屬勞動爭議糾紛，我國《企業(yè)勞動爭議處理條例》規(guī)定，企業(yè)與職工之間因執(zhí)行國家有關(guān)工資、保險、福利、培訓(xùn)、勞動保護的規(guī)定發(fā)生的爭議屬于勞動爭議內(nèi)容，在處理爭議的程序上應(yīng)先向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，對仲裁裁決不服的，可以向人民法院起訴。本案是在仲裁后，一方當(dāng)事人不服而向法院起訴，才由法院立案審理。因而，在程序方面符合法律規(guī)定。
本案中，雙方爭執(zhí)的焦點是原告所購膠囊費用能否報銷問題，如果僅僅按照國家公費用藥報銷范圍的規(guī)定，原告所購之膠囊不在報銷范圍之內(nèi)。但是本案存在的另一情節(jié)是，原告是在單位醫(yī)療部門負(fù)責(zé)人同意的前提下才購買此膠囊，被告醫(yī)療部門負(fù)責(zé)人的許可行為與原告購買行為有因果關(guān)系，據(jù)此應(yīng)根據(jù)雙方當(dāng)事人的過錯予以劃分各自責(zé)任大小。原告作為患者，事先不知道該膠囊屬保健品，在請示單位醫(yī)療部門負(fù)責(zé)人許可后才購買該膠囊，事后又得到簽字，因而患者并無過錯。被告醫(yī)療部門負(fù)責(zé)人對藥物審查和控制不嚴(yán)的過錯，因是職務(wù)行為，應(yīng)由被告承擔(dān)完全責(zé)任。一、二審法院還從患者屬受益者角度適用公平原則判決由其適當(dāng)承擔(dān)部份醫(yī)療費用。
責(zé)任編輯按：
醫(yī)療費用報銷是職工與單位之間的勞保福利待遇問題中的內(nèi)容，因而，此方面的爭議應(yīng)屬勞動爭議性質(zhì)。
醫(yī)療費用報銷執(zhí)行的是依國家有關(guān)規(guī)定和單位相應(yīng)規(guī)定相結(jié)合的制度，它具體規(guī)定應(yīng)由單位報銷的范圍及比例，對職工及單位均有約束力。一般來說，對于可以報銷的范圍，單位會事先向職工公開或說明的，也屬職工應(yīng)知的，這是單位和職工雙方利益共同決定的。但是在具體執(zhí)行中也不是絕對的，有些情況下也允許變更，如對職工治療疾病的某種特殊需要，經(jīng)過一定的批準(zhǔn)程序也是可以超規(guī)定報銷的。這種批準(zhǔn)就成為特殊情況下的報銷根據(jù)，單位就不得拒絕，這是對職工給予特殊勞動保護的必要。本案實際上反映的就是這個問題。
同時，職工享有的勞保福利待遇范圍、大小，僅應(yīng)依有關(guān)規(guī)定來確定，在本案中就表現(xiàn)為依有關(guān)規(guī)定來確定該不該報，該報按什么比例報銷的問題。勞動法律關(guān)系中，職工享有的勞動福利待遇為法定權(quán)利，單位執(zhí)行勞保福利待遇制度即是其職責(zé)，也是其法定義務(wù)。職工享受勞保福利待遇不是受益問題，也不存在依其有無過錯來決定其該享受多少，其享受的勞保福利待遇范圍及大小，只和其所在類別有關(guān)；法院判決報銷醫(yī)療費的比例，不應(yīng)當(dāng)考慮雙方所謂的過錯問題，只應(yīng)當(dāng)依規(guī)定的比例判決，這是勞動法律關(guān)系的特殊性決定的。
在本頁瀏覽全文>>(共計2頁)
上一頁 1 2 下一頁
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
