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合理期待原則是什么？如何在重大疾病保險理賠中運用？
2017-01-15 08:00:01
無憂保
5月20日訊：近年來，隨著人民保險意識的增強，保險業(yè)中的重疾險穩(wěn)步增長，2015年河北重大疾病險收入98.45億元，呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展之勢。與此相呼應的是我國醫(yī)療水平的快速提高，傳統(tǒng)重大疾病險中約定以手術方式、治療方式等為理賠要件的理賠方式，容易發(fā)生理賠糾紛，也被司法裁判所摒棄。本文嘗試通過實踐中的一個保險合同糾紛調解案例，結合民法中的合理期待原則，闡釋合理期待原則在保險理賠過程中的實際運用。
案情原委
2004年4月28日，投保人王某以自己為被保險人投保了一份H保險公司的重大疾病保險，保險金額為20000元，受益人為其兒子王某某，合同生效日為2004年5月1日。
2015年5月5日，被保險人被首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院診斷為主動脈瓣狹窄伴關閉不全并伴有升主動脈擴張，后在安貞醫(yī)院進行了主動脈瓣機械瓣膜置換術。出院后被保險人向H保險公司申請重大疾病保險金理賠，H保險公司以被保險人進行的主動脈瓣機械瓣膜置換術非開胸手術為由拒付重大疾病保險金。被保險人不服拒賠決定，向河北省保險行業(yè)協(xié)會消保中心投訴。
消保中心接到投訴后，積極聯(lián)系H保險公司，H保險公司認為王某進行的主動脈瓣機械瓣膜置換手術，未實施開胸故該疾病不在重大疾病保險保障范圍內。消保中心人民調解員走訪其他會員公司，征詢法院等司法機關意見，形成了調解方案，綜合認定，王某所投保險為重大疾病保險，而不是重大疾病治療方式保險，以被保險人投保時的手術方式來界定被保險人是否在重大疾病保險保障范圍內，不符合醫(yī)學發(fā)展的客觀規(guī)律。因此，當保險合同當事人就合同內容的解釋發(fā)生爭議時，應以被保險人對于合同締約目的的合理期待為出發(fā)點對保險合同進行解釋。H保險公司以合同約定手術方式來判斷是否為重大疾病有失公平，H保險公司認可消保中心的調解方案和理賠思路，認為隨著醫(yī)療水平的提高，保險條款亦應符合現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的規(guī)律和治療方式，遂與保險消費者達成了調解協(xié)議，并在短期內積極理賠，補償消費者在此次手術中的重大損失。
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