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社會醫(yī)療統(tǒng)籌支付部分是否屬于商業(yè)保險的理賠范圍？
2017-01-17 08:00:01
無憂保
【案情簡介】 原告：朱榮生 被告：中國人壽保險股份有限公司吉安分公司 2000年4月25日，原告向中國人壽吉安市營業(yè)部投保了一份康寧終身保險。2003年4月，原告又投保了該主保險合同的附加住院醫(yī)療保險，保險金額為5000元，并按約交納了保險費。該附加險保險條款第五條載
【案情簡介】
原告：朱榮生
被告：中國人壽保險股份有限公司吉安分公司
2000年4月25日，原告向中國人壽吉安市營業(yè)部投保了一份康寧終身保險。2003年4月，原告又投保了該主保險合同的附加住院醫(yī)療保險，保險金額為5000元，并按約交納了保險費。該附加險保險條款第五條載明：在本附加合同有效期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害，或自本附加合同生效之日起90日后因患疾?。ɡm(xù)保不受90日疾病觀察期的限制），經(jīng)本公司指定或認可的醫(yī)院診斷必須且已住院治療的，本公司對被保險人自住院之日起90日內(nèi)所支出的住院期間的醫(yī)療費用，按如下規(guī)定給付醫(yī)療保險金：對被保險人實際支出的藥品費用按75%給付，住院費按85%給付，治療費按80%給付，檢查費按75%給付，材料費按75%給付。
2003年10月13日至10月25日期間，原告因病在吉安市第一人民醫(yī)院住院治療，實際發(fā)生的醫(yī)療費用共計2846.6元，其中藥品費（西藥費、中藥費）2053元，住院費（床位費）72元，治療費（治療費、處置費、注射費）590元，檢查費（化驗費、放射費）131.6元。該醫(yī)療費用原告?zhèn)€人支付996.3元，社會醫(yī)療統(tǒng)籌支付了1850.3元。此后，被告分二次支付給原告醫(yī)療保險金996.3元，對剩余醫(yī)療費被告以并非原告實際支出為由拒絕給付。
原告遂訴至法院。并請求法院判令被告支付保險理賠款1173.65元。
被告辯稱，原、被告簽訂的附加住院醫(yī)療保險合同是損失補償性合同，依據(jù)損失補償原則，被保險人通過保險獲得的補償不能超出其實際受損的范圍，即不能通過保險來獲得額外的利益，否則，就是不當?shù)美?。本案中，原告住院醫(yī)療費雖有2800余元，但其個人實際支出的醫(yī)療費用只有996.3元，被告已按保險合同條款約定對該部分醫(yī)療費用進行了足額給付，其余費用原告已從醫(yī)保和吉安一中獲得補償，而并非原告的實際支出醫(yī)療費，故被告不能給付，原告訴請應予駁回。
【裁判】
法院認為，原告投保康寧終身保險及附加住院醫(yī)療保險，并足額繳納了相應保費，雙方所簽訂的保險合同合法有效。原告因病住院后，依合同約定，有要求被告支付醫(yī)療保險金的權利。本案中，原、被告爭議的焦點問題：原告住院發(fā)生的醫(yī)療費用中社會醫(yī)療統(tǒng)籌支付的部分是否屬保險合同中約定的原告實際支出，該部分醫(yī)療費用被告是否應予理賠。
首先，原告參加的醫(yī)保是社會保險，屬國家強制保險，醫(yī)保的保險費構成包括個人工資、單位、財政三部分支出，原告在社會保險中同樣支出了保險費。其次，原告投保的附加住院醫(yī)療保險是人身保險中的健康保險，屬商業(yè)保險范疇。人身保險在法律上不禁止重復保險，當事人亦未約定不得重復保險。原告因病住院后就所發(fā)生的醫(yī)療費有權依據(jù)醫(yī)保和商業(yè)保險各自的保險條款規(guī)定，分別獲得相應的給付。被告辯稱原告發(fā)生的醫(yī)療費中社會統(tǒng)籌支付部分不屬原告的實際支出，不同意給付，但被告在與原告簽訂保險合同時并未約定被保險人通過其它方式獲得給付的醫(yī)療費可以免除保險公司的保險責任，屬約定不明，而對附加住院醫(yī)療保險條款中第五條“實際支出的藥品（或其它）費用”的理解有兩種以上解釋，因該保險條款屬格式條款，依法應當作出不利于提供保險條款一方（即被告）的解釋。原告實際支出的醫(yī)療費用應當理解為原告住院實際發(fā)生的醫(yī)療費用。被告對原告社會統(tǒng)籌支付的醫(yī)療費仍應按保險合同的約定承擔給付責任。
依照《中華人民共和國保險法》第二十四條第一款之規(guī)定，判決被告中國人壽保險股份有限公司吉安分公司支付原告朱榮生醫(yī)療保險金2171.65元（其中藥品費1539.75元、住院費61.2元、檢查費98.7元、治療費472元），品除已支付的996.3元，還應支付1175.35元，限判決生效后七日內(nèi)付清?！緺幾h焦點】
原告住院發(fā)生的醫(yī)療費用中社會醫(yī)療統(tǒng)籌支付的部分是否屬保險合同中約定的原告實際支出，該部分醫(yī)療費用被告是否應予理賠？
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