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工傷申報(bào)、處理流程中的六個(gè)典型問(wèn)題
2017-02-07 08:00:02
無(wú)憂(yōu)保
工傷申報(bào)、處理流程中的六個(gè)典型問(wèn)題
一、工傷的申報(bào)
職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。用人單位未提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起１年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。職工或其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),職工所在單位是否同意(簽字、蓋章),不是必經(jīng)程序。（依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條，《關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)》第五條）
職工受到事故傷害或者患職業(yè)病后，在參保地進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定，并按照參保地的規(guī)定依法享受工傷保險(xiǎn)待遇；未參加工傷保險(xiǎn)的職工，應(yīng)當(dāng)在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定，并按照生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地的規(guī)定依法由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。（關(guān)于執(zhí)行《工傷保險(xiǎn)條例》若干問(wèn)題的意見(jiàn)（二））
勞動(dòng)者與用人單位就是否存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系存在爭(zhēng)議時(shí)，勞動(dòng)者或其近親屬最好在１年時(shí)效內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，發(fā)現(xiàn)勞動(dòng)關(guān)系存在爭(zhēng)議且無(wú)法確認(rèn)的，會(huì)告知當(dāng)事人可以向勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。在此期間，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止，待勞動(dòng)關(guān)系依法確認(rèn)后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)自收到生效法律文書(shū)之日起恢復(fù)工傷認(rèn)定程序。（人力資源社會(huì)保險(xiǎn)部《關(guān)于執(zhí)行〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)》第五條規(guī)定）
二、工傷康復(fù)
工傷康復(fù)是指利用醫(yī)學(xué)康復(fù)手段和技術(shù)，為工傷職工（包括職業(yè)病）提供心理康復(fù)、醫(yī)療康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)等服務(wù)。工傷職工進(jìn)行康復(fù)治療需填寫(xiě)《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)提出建議，參保單位提出意見(jiàn)，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)。康復(fù)費(fèi)用必須遵守工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定。工傷職工在工傷康復(fù)期間，在停工留薪期內(nèi)，享受停工留薪期待遇。停工留薪期滿(mǎn)終止，繼續(xù)享受工傷康復(fù)待遇。（依據(jù)《工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程（試行）》第四十條，第五十一條。）
各地操作程序略有不同，例如：
北京市規(guī)定：用人單位、工傷職工或其直系親屬，向用人單位所在區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)，可以提出工傷康復(fù)申請(qǐng)，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)在做出工傷認(rèn)定結(jié)論后，將申請(qǐng)材料轉(zhuǎn)送工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)，工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)提出是否具有康復(fù)價(jià)值的意見(jiàn)，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)將意見(jiàn)反饋相關(guān)單位和工傷職工。具有康復(fù)價(jià)值人員名單報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)。經(jīng)確認(rèn)的康復(fù)對(duì)象，到工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院康復(fù)治療。（依據(jù)《北京市工傷康復(fù)管理辦理（試行）》）
山西省規(guī)定：用人單位、工傷職工或者其近親屬，可以向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出工傷康復(fù)申請(qǐng)，統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)在受理工傷康復(fù)申請(qǐng)之日起15個(gè)工作日內(nèi)，組織工傷康復(fù)專(zhuān)家根據(jù)《服務(wù)規(guī)范》和工傷職工的醫(yī)療診斷證明及相關(guān)資料，提出是否需要工傷康復(fù)的意見(jiàn)并確定康復(fù)期，書(shū)面告知用人單位、工傷職工或其近親屬和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)確認(rèn)需要進(jìn)行工傷康復(fù)的，由用人單位、工傷職工或其近親屬到統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)入工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)手續(xù)。
陜西省規(guī)定：用人單位、工傷職工或其直系親屬可以向統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出工傷康復(fù)申請(qǐng)。統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到申請(qǐng)材料之日起15個(gè)工作日內(nèi)，組織工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷職工的相關(guān)傷（?。┣樵\斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告進(jìn)行康復(fù)對(duì)象確認(rèn)，經(jīng)確認(rèn)具有康復(fù)價(jià)值的，辦理工傷康復(fù)手續(xù)。（依據(jù)《陜西省工傷康復(fù)管理試行辦法》）
三、工傷保險(xiǎn)輔助器的配置
工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費(fèi)用按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷職工認(rèn)為需要配置輔助器具的，可以向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出輔助器具配置確認(rèn)申請(qǐng)。工傷職工本人因身體等原因無(wú)法提出申請(qǐng)的，可由其近親屬或者用人單位代為申請(qǐng)。工傷職工收到予以配置的確認(rèn)結(jié)論后，及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向工傷職工出具配置費(fèi)用核付通知單。工傷職工可以持配置費(fèi)用核付通知單，選擇協(xié)議機(jī)構(gòu)配置輔助器具。
工傷職工配置輔助器具的費(fèi)用包括安裝、維修、訓(xùn)練等費(fèi)用。 輔助器具達(dá)到規(guī)定的最低使用年限的，工傷職工可以按照統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)的規(guī)定申請(qǐng)更換。 工傷職工因傷情發(fā)生變化，需要更換主要部件或者配置新的輔助器具的，經(jīng)向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)重新提出確認(rèn)申請(qǐng)并經(jīng)確認(rèn)后，由工傷保險(xiǎn)基金支付配置費(fèi)用。
（依據(jù)《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置管理辦法》）
四、停工留薪期的確定
工傷職工停工留薪期是指工傷職工發(fā)生工傷或者患職業(yè)病后，需要暫停工作接受治療，繼續(xù)享受原工資福利待遇的期限。停工留薪期應(yīng)連續(xù)計(jì)算，一般不超過(guò)12個(gè)月，傷情嚴(yán)重或情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。停工留薪期的認(rèn)定依據(jù)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明，對(duì)照《停工留薪期目錄》（各省制定有《停工留薪期目錄》或者《停工留薪期分類(lèi)目錄》，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《目錄》）確定，
對(duì)于多部位、多組織器官受到傷害的，以對(duì)應(yīng)的各停工留薪期中最長(zhǎng)的期限作為該工傷職工的停工留薪期， 各受傷部位的停工留薪期的時(shí)間不累加。 所受傷害未列入《目錄》的，以臨床治愈或者經(jīng)治療相對(duì)穩(wěn)定的時(shí)間為停工留薪期，一般不超過(guò)6個(gè)月。工傷職工停工留薪期未滿(mǎn)，但經(jīng)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明工傷治愈的，終止停工留薪期。工傷職工達(dá)到《目錄》規(guī)定的停工留薪期時(shí)間，需繼續(xù)治療或康復(fù)的，應(yīng)申請(qǐng)延長(zhǎng)停工留薪期，未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出延長(zhǎng)停工留薪期申請(qǐng)的，停工留薪期到期終止。
具體申請(qǐng)、延長(zhǎng)程序各地規(guī)定略有不同，例如：
河北省規(guī)定：工傷職工停工留薪期由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)《河北省工傷職工停工留薪期分類(lèi)目錄》與醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明確認(rèn)，以書(shū)面形式通知工傷職工、用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
停工留薪期期滿(mǎn)需要延長(zhǎng)的由工傷職工或者用人單位應(yīng)當(dāng)提前向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出延長(zhǎng)停工留薪期的鑒定申請(qǐng)，由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)是否延長(zhǎng)工傷停工留薪期。（依據(jù)《河北省工傷職工停工留薪期管理暫行辦法》）
山東省、陜西省、北京市、重慶市對(duì)停工留薪期初始認(rèn)定規(guī)定相同，由工傷職工應(yīng)將工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明或者休假證明報(bào)送給所在單位。由用人單位根據(jù)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明，按照《目錄》確定工傷職工的停工留薪期。并書(shū)面通知工傷職工本人。
延長(zhǎng)停工留薪期認(rèn)定：陜西省、重慶市規(guī)定，工傷職工停工留薪期滿(mǎn)，需要延長(zhǎng)停工留薪期的，由工傷職工或其直系親屬在停工留薪期滿(mǎn)前向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出延長(zhǎng)停工留薪期的書(shū)面申請(qǐng)，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)作出是否延長(zhǎng)停工留薪期的確認(rèn)結(jié)論，并書(shū)面通知工傷職工、用人單位。山東省、北京市規(guī)定，工傷職工申請(qǐng)延長(zhǎng)停工留薪期的，應(yīng)在停工留薪期滿(mǎn)前向本單位提出書(shū)面申請(qǐng)并提交工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的休假證明，經(jīng)用人單位同意后，可以延長(zhǎng)停工留薪期。用人單位對(duì)工傷職工延長(zhǎng)停工留薪期有異議的，向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)。用人單位未提出申請(qǐng)的，視為同意延長(zhǎng)停工留薪期。（依據(jù)《山東省工傷職工停工留薪期管理辦法》、《陜西省停工留薪期管理暫行規(guī)定》、《北京市工傷職工停工留薪期管理辦法》、《重慶市工傷職工停工留薪期管理辦法》）
五、工傷復(fù)發(fā)的認(rèn)定
工傷復(fù)發(fā)是指，工傷職工經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取必要的診斷治療，包括病情檢查、確診、藥物治療、手術(shù)治療等醫(yī)療措施，確定工傷職工病情痊愈，可以終結(jié)醫(yī)療，終止停工留薪期，經(jīng)過(guò)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確定傷殘等級(jí)后，或者正處于勞動(dòng)能力鑒定過(guò)程中，工傷職工原有病情不同程度地重新復(fù)發(fā)。
工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，填寫(xiě)《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》，由就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見(jiàn)，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。享受工傷醫(yī)療待遇、配置輔助器具待遇、停工留薪期待遇。用人單位對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議的，由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。（依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十八條，《工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程（試行）》第三十九條規(guī)定）
六、未繳納工傷保險(xiǎn)的賠付要求
依照《工傷保險(xiǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照《條例》規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。各項(xiàng)待遇的認(rèn)定、申報(bào)及審批程序與參加工傷保險(xiǎn)的要求一致。
在工傷發(fā)生后用人單位參加工傷保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，由工傷保險(xiǎn)基金和用人單位依照《條例》的規(guī)定支付新發(fā)生的費(fèi)用?！靶掳l(fā)生的費(fèi)用”是指：“用人單位參加工傷保險(xiǎn)前發(fā)生工傷的職工，在參加工傷保險(xiǎn)后新發(fā)生的費(fèi)用。其中由工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，按不同情況予以處理：
（一）因工受傷的，支付參保后新發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)、工傷康復(fù)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)交通食宿費(fèi)、輔助器具配置費(fèi)、生活護(hù)理費(fèi)、一級(jí)至四級(jí)傷殘職工傷殘津貼，以及參保后解除勞動(dòng)合同時(shí)的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金；（二）因工死亡的，支付參保后新發(fā)生的符合條件的供養(yǎng)親屬撫恤金。
” （依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第六十二條，《關(guān)于執(zhí)行〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)（二）》第三條、第七條規(guī)定）
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