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標(biāo)簽： 醫(yī)療
甲狀腺手術(shù)范圍過大損傷甲狀旁腺為醫(yī)療過錯(cuò)
2017-02-12 08:00:01
無憂保
甲狀腺手術(shù)范圍過大損傷甲狀旁腺為醫(yī)療過錯(cuò)
盈科律師事務(wù)所
醫(yī)療律師 劉東冬
【診療簡介】
王某（未成年人）因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊4個(gè)月，多食消瘦心悸2個(gè)月”于2009年7月6日入住甲醫(yī)院普外科。甲狀腺左葉穿刺脫落細(xì)胞病理示：考慮甲狀腺乳頭狀癌可能。入院診斷：甲狀腺左葉乳頭狀癌；甲狀腺功能亢進(jìn)癥。7月14日，王某父親簽署了手術(shù)同意書，甲醫(yī)院對(duì)于次日擬行的手術(shù)有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向王某進(jìn)行了告知，包括：術(shù)中損傷甲狀旁腺可能，術(shù)后出現(xiàn)手腳麻木、抽搐可能予以補(bǔ)充鈣劑；術(shù)中損傷喉上、喉返神經(jīng)可能，術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳，聲音嘶啞可能；術(shù)后長期補(bǔ)充甲狀腺素等等。7月15日，甲醫(yī)院在全麻下對(duì)王某行“甲狀腺雙葉＋頰部切除＋雙側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)”，術(shù)中將切除的甲狀腺左葉結(jié)節(jié)一塊和兩側(cè)淋巴結(jié)送快速病理，示：甲狀腺左葉乳頭狀癌，左側(cè)淋巴結(jié)未見明確癌組織轉(zhuǎn)移，右側(cè)淋巴結(jié)考慮異位胸腺，另見少量甲狀旁腺組織，術(shù)中明確診斷為“甲狀腺左葉乳頭狀癌；甲狀腺功能亢進(jìn)癥”。術(shù)后病理診斷報(bào)告示：（甲狀腺左葉）甲狀腺乳頭狀癌；（右側(cè)淋巴結(jié)）淋巴組織內(nèi)見分化好的鱗狀細(xì)胞巢，傾向異位的胸腺組織，另見小片甲狀旁腺組織；（左側(cè)淋巴結(jié)）查見淋巴結(jié)1／3枚見癌組織轉(zhuǎn)移；（甲狀腺右葉及峽部）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，未見明確癌組織累及，另見淋巴結(jié)一枚示慢性炎。7月16日，王某訴手腳有麻木感，無抽搐，醫(yī)方考慮手術(shù)影響甲狀旁腺血供，導(dǎo)致一過性低血鈣，予補(bǔ)鈣治療?；颊卟∏槠椒€(wěn)于7月21日出院，出院診斷：1、甲狀腺左葉乳頭狀癌；2、甲狀腺右葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；3、原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，囑：自服雷替斯補(bǔ)充甲狀腺素，一月后門診復(fù)查，一月后行內(nèi)放射治療。
2009年8月24日王某入住乙醫(yī)院，診斷：甲狀腺癌術(shù)后、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲狀腺機(jī)能減退癥；甲狀旁腺機(jī)能減退癥，行碘131治療。2010年3月1日王某再次入住乙醫(yī)院行碘131治療。此后王某多次門診復(fù)查，血鈣低，服羅蓋全、鈣爾奇予補(bǔ)鈣治療。
【鑒定情況】
一審中，甲醫(yī)院申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。市醫(yī)學(xué)會(huì) “分析意見”為：患者“甲狀腺左葉乳頭狀癌；甲狀腺功能亢進(jìn)癥”診斷明確，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌，醫(yī)方術(shù)式選擇符合常規(guī)，手術(shù)操作未見違規(guī)之處。患者術(shù)后出現(xiàn)手腳麻木，醫(yī)方予補(bǔ)鈣治療后病情好轉(zhuǎn)。醫(yī)方術(shù)中損傷甲狀旁腺屬于難以避免的手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前已履行了書面告知義務(wù)。因缺乏患者甲狀旁腺激素的跟蹤隨訪檢查結(jié)果，尚不能判定其目前甲狀旁腺功能減退的程度。醫(yī)方病歷記錄有不規(guī)范之處，在患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退癥狀后與患方溝通不足，但與患者目前后果無因果關(guān)系。鑒定結(jié)論是本病例不屬于醫(yī)療事故。
王某申請(qǐng)重新鑒定。一審法院委托A鑒定中心對(duì)此出具了司法鑒定意見書：醫(yī)方存在一定過錯(cuò)：1、手術(shù)操作中行雙側(cè)甲狀腺＋頰部切除＋頸部雙側(cè)淋巴結(jié)活檢術(shù)，手術(shù)范圍大，損傷大，未能保留好對(duì)側(cè)腺葉后包膜，確保對(duì)側(cè)甲狀旁腺；2、術(shù)中作雙側(cè)淋巴結(jié)活檢術(shù)欠規(guī)范，應(yīng)按解剖順序清掃頸部淋巴結(jié)；術(shù)后病理報(bào)告提示送檢組織有甲狀旁腺組織，提示術(shù)中有損傷到甲狀旁腺；3、對(duì)家屬解釋、溝通尚不夠。醫(yī)方的過錯(cuò)與患者目前低鈣血癥存在一定因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)負(fù)主要責(zé)任（約75%-80%）。患者本身疾病需要進(jìn)行碘131放射治療，對(duì)甲狀旁腺也可造成損傷；放射治療局部纖維化及瘢痕等進(jìn)一步加重甲狀旁腺缺血，使患者病情加重。
王某申請(qǐng)傷殘等級(jí)鑒定。一審法院委托B鑒定所進(jìn)行鑒定。B鑒定所分析認(rèn)為：王某術(shù)后的甲狀旁腺激素、血鈣濃度低于正常參考值，經(jīng)予長期口服“羅鈣全、鈣爾奇”，血鈣濃度接近正常參考低端值，服藥期間抽搐癥狀消失，王某甲狀旁腺功能輕度損害應(yīng)予認(rèn)定，依照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第（四）.7條之規(guī)定，結(jié)合臨床癥狀綜合分析，王某上述結(jié)果構(gòu)成九級(jí)傷殘。
王某對(duì)B鑒定所的鑒定意見不服，要求重新鑒定。甲醫(yī)院認(rèn)為鑒定已有一段時(shí)間，而患者的情況在變化，故同意王某重新鑒定的申請(qǐng)。一審法院委托C鑒定所進(jìn)行了重新鑒定。王某根據(jù)C鑒定所的要求于2014年8月1日入住丙醫(yī)院，停用鈣劑及骨化三醇，8月6日晨自覺不能耐受肢體麻木癥狀自行服用鈣劑及骨化三醇，當(dāng)日出院。8月2日檢測血鈣濃度為1.85mmol／L，8月6日檢測為1.68mmol／L（參考范圍為2.1-2.9m0mol／L），醫(yī)院出具了住院診斷治療情況，載明：1、甲狀旁腺功能喪失，已無恢復(fù)可能；2、停鈣五天，血清檢測結(jié)果對(duì)比顯示患者血鈣數(shù)值下降較快，且患者伴有嚴(yán)重四肢、口唇麻木、面部抽搐癥狀，無法耐受，繼續(xù)停鈣將導(dǎo)致患者重度缺鈣，危及生命；3、繼續(xù)采取長期補(bǔ)鈣維持需求。C鑒定所根據(jù)王某停鈣5天后即2014年8月6日的血鈣濃度按照《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》之規(guī)定，認(rèn)定王某甲狀旁腺功能中度損害構(gòu)成六級(jí)傷殘。
【法院裁判】
一審法院認(rèn)為，根據(jù)本案證據(jù)，可以認(rèn)定甲醫(yī)院對(duì)患者“甲狀腺左葉乳頭狀癌；甲狀腺功能亢進(jìn)癥”診斷明確，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知符合規(guī)范，行“甲狀腺全切除術(shù)”未明顯違反治療規(guī)范，在王某術(shù)后出現(xiàn)手腳麻木感癥狀后予補(bǔ)鈣治療，符合治療常規(guī)，對(duì)此事實(shí)予以確認(rèn)。但是，結(jié)合A鑒定中心出具的鑒定報(bào)告，應(yīng)認(rèn)定甲醫(yī)院作為三甲醫(yī)院在診療過程中，還存在與其醫(yī)療水平不相符合的下列過錯(cuò)：1、手術(shù)操作中行雙側(cè)甲狀腺＋頰部切除＋頸部雙側(cè)淋巴結(jié)活檢術(shù)，手術(shù)范圍大，損傷大，未能保留好對(duì)側(cè)腺葉后包膜，確保對(duì)側(cè)甲狀旁腺；2、術(shù)中作雙側(cè)淋巴結(jié)活檢術(shù)欠規(guī)范，應(yīng)按解剖順序清掃頸部淋巴結(jié)；術(shù)后病理報(bào)告提示送檢組織有甲狀旁腺組織，提示術(shù)中有損傷到甲狀旁腺；3、對(duì)家屬解釋、溝通尚不夠。對(duì)A鑒定中心的分析意見及鑒定結(jié)論，依法予以認(rèn)定。由于甲醫(yī)院的過錯(cuò)與患者目前低鈣血癥存在一定因果關(guān)系，考慮到目前甲狀腺全切術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退有一定發(fā)生率，且不能完全避免，以及患者自身因素，醫(yī)療過失的參與度可確定為75%，因此甲醫(yī)院應(yīng)對(duì)王某的損害后果承擔(dān)75%的賠償責(zé)任。
宣判后，王某、甲醫(yī)院均不服一審判決提起上訴。
二審認(rèn)為，王某、甲醫(yī)院的上訴理由均缺乏依據(jù)，二審不予采納，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律正確，依法應(yīng)予維持。故，判決：駁回上訴，維持原判。
【律師說法】
本案是非常經(jīng)典的優(yōu)秀案例，故予詳細(xì)分析如下：
一、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療損害司法鑒定的巨大差別。
本案醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)療損害司法鑒定診療行為存在過錯(cuò)、因果關(guān)系且為主要責(zé)任，期間的差別不是一般的大。
僅從實(shí)體考慮，本律師認(rèn)為：醫(yī)療事故是醫(yī)方在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故，這是對(duì)醫(yī)方的最低要求。而醫(yī)療過錯(cuò)損害是醫(yī)方未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)造成患者人身損害的情況，根據(jù)時(shí)代、地域、機(jī)構(gòu)、資歷等多個(gè)維度來確定“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，是對(duì)醫(yī)方的合理要求。本案市醫(yī)學(xué)會(huì)通過鑒定明確醫(yī)方診療行為達(dá)到了行業(yè)認(rèn)可的對(duì)醫(yī)方的最低要求，所以不構(gòu)成醫(yī)療事故，但是A鑒定中心明確醫(yī)方作為當(dāng)?shù)胤浅?yōu)秀的三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)在手術(shù)范圍、手術(shù)方式、知情告知三方面能做到更好但未做好，故未盡到相應(yīng)的診療義務(wù)存在醫(yī)療過錯(cuò)。
二、告知、并發(fā)癥不排除過錯(cuò)
本案甲醫(yī)院對(duì)王某“甲狀腺左葉乳頭狀癌；甲狀腺功能亢進(jìn)癥”診斷明確，有手術(shù)指針，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知符合規(guī)范，且甲狀旁腺損傷及術(shù)后功能障礙顯然屬于手術(shù)并發(fā)癥，那么醫(yī)方是否就因此免責(zé)呢？
一審法院予甲醫(yī)院對(duì)A鑒定中心鑒定意見提出的異議分析如下：關(guān)于手術(shù)范圍，雖然對(duì)甲狀腺癌的手術(shù)切除范圍醫(yī)學(xué)界存在爭議，甲醫(yī)院實(shí)施全切術(shù)不明顯違反醫(yī)療常規(guī)，但是作為專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)對(duì)患者選擇最佳、最適宜的手術(shù)方式，對(duì)患者的身體器官及功能完整應(yīng)盡可能予以保全。甲狀腺手術(shù)范圍的擴(kuò)大會(huì)增加甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而甲狀旁腺的損傷會(huì)嚴(yán)重影響患者今后的生活質(zhì)量，尤其是本案患者手術(shù)時(shí)年齡尚小，所以醫(yī)方在選擇手術(shù)范圍時(shí)應(yīng)慎之又慎，即使選擇了全切除術(shù)，在手術(shù)時(shí)必須充分注意保護(hù)甲狀旁腺。與患方溝通方面，術(shù)前甲醫(yī)院雖然向王某進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)告知，病理報(bào)告也顯示有小片甲狀旁腺被切，但是王某術(shù)后出現(xiàn)手腳麻木癥狀后，甲醫(yī)院并未及時(shí)檢查王某的甲狀旁腺激素和血鈣濃度，未能讓王某明確手腳麻木的原因。故對(duì)甲醫(yī)院提出的異議不予采信。
由此可見，可以避免、減輕、挽救的并發(fā)癥，醫(yī)方未盡到相應(yīng)的注意義務(wù)仍舊存在醫(yī)療過錯(cuò)。
三、醫(yī)療過錯(cuò)參與度和甲醫(yī)院的責(zé)任程度
醫(yī)療過錯(cuò)參與度、責(zé)任程度是兩個(gè)不同的概念，但多數(shù)情況下二者高度重合。因?yàn)樵V訟策略、認(rèn)識(shí)偏差等原因，患方多主張全責(zé)，醫(yī)方多認(rèn)為無責(zé)，但司法鑒定機(jī)構(gòu)分析參與度應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)方過錯(cuò)、患方病情、診療難度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療水平、患者體質(zhì)……等等多重因素與患者損害結(jié)果之間的因果關(guān)系。
本案，甲醫(yī)院對(duì)王某“甲狀腺左葉乳頭狀癌；甲狀腺功能亢進(jìn)癥”診斷明確，有手術(shù)指針，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知符合規(guī)范，術(shù)后補(bǔ)鈣治療符合常規(guī)，但甲狀腺全切術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退有一定發(fā)生率且不能完全避免，故甲醫(yī)院僅承擔(dān)主要責(zé)任而非全責(zé)。
四、傷殘等級(jí)
本案王某傷殘等級(jí)，B鑒定所認(rèn)為構(gòu)成九級(jí)傷殘，C鑒定所認(rèn)為構(gòu)成六級(jí)傷殘，涉及的賠償額差別巨大所以也爭議較大。
傷殘等級(jí)的鑒定要考慮鑒定標(biāo)準(zhǔn)、傷殘病情。目前醫(yī)療損害責(zé)任糾紛領(lǐng)域，司法鑒定機(jī)構(gòu)通行的標(biāo)準(zhǔn)是《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》GB18667－2002或者《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，醫(yī)學(xué)會(huì)參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》實(shí)行，但2017年1月1日之后應(yīng)當(dāng)通用《人體損傷致殘程度分級(jí)》。但均以治療后較穩(wěn)定的傷殘病情為依據(jù)進(jìn)行鑒定分級(jí)。
本案，B鑒定機(jī)構(gòu)作為司法鑒定機(jī)構(gòu)，在明確不構(gòu)成醫(yī)療事故的情況下，依據(jù)《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行鑒定分級(jí)顯然是錯(cuò)誤的。C鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》正確，但認(rèn)為“甲狀旁腺功能中度損害”是錯(cuò)誤，因?yàn)楸t(yī)院明確王某甲狀旁腺功能喪失，已無恢復(fù)可能，停鈣顯示血鈣數(shù)值下降較快，且伴有嚴(yán)重四肢、口唇麻木、面部抽搐癥狀，繼續(xù)停鈣將導(dǎo)致患者重度缺鈣，危及生命。顯然已經(jīng)沒有比甲狀旁腺功能喪失更嚴(yán)重的甲狀旁腺功能障礙，且比危及生命的更嚴(yán)重后果就是死亡，所以應(yīng)當(dāng)是“甲狀旁腺功能重度損害”，構(gòu)成四級(jí)傷殘。
本案，王某服用“羅蓋全、鈣爾奇”之后癥狀消失是否就不構(gòu)成傷殘了呢？顯然這種觀點(diǎn)不正確，因?yàn)槭紫韧跄呈羌谞钆韵俟δ軉适?，無恢復(fù)可能，其次王某需要終生服用前述藥品維持生命，而不僅僅是改善癥狀，再者此類傷殘癥狀的消失并不意味著甲狀旁腺功能的改善且此觀點(diǎn)將直接導(dǎo)致鑒定標(biāo)準(zhǔn)的廢用不符合鑒定標(biāo)準(zhǔn)制定目的。
（所有案例均來源于法院公開文書）
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