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損失補(bǔ)償原則是否適用于醫(yī)療保險
2017-02-15 08:00:02
無憂保
某年9月23日 某保潔公司為包括張某在內(nèi)的140名員工向某人壽保險公司投保了團(tuán)體意外傷害保險、附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險 保險期間一年。投保后不到兩個月 11月6日 張某在路邊工作時被金某駕車撞傷 后張某住院治療 用去醫(yī)療費(fèi)15225.50元。因肇事車輛在某農(nóng)業(yè)保險公司投保了交強(qiáng)險及商業(yè)第三者責(zé)任險 某農(nóng)業(yè)保險公司在保險限額內(nèi)履行了賠償義務(wù)。后張某又向某人壽保險公司提出賠償請求。保險公司認(rèn)為 張某已就醫(yī)療費(fèi)獲得充分賠償 按照保險合同的約定 保險公司不應(yīng)再賠償其醫(yī)療費(fèi)用。張某對保險公司的拒賠決定不服 遂訴至法庭。
爭議焦點(diǎn)及法院判決
本案爭議的焦點(diǎn)在于 保險公司是否應(yīng)該對已獲得充分醫(yī)療費(fèi)賠償?shù)膹埬辰o付保險金 即損失補(bǔ)償原則是否適用于醫(yī)療保險。法院判決認(rèn)為我國《保險法》中所稱保險 包括人身保險和財產(chǎn)保險兩大類。本案所涉的“附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險”是基于人身發(fā)生意外傷害而形成的保險 應(yīng)屬人身保險范疇 人的生命無價 人身保險不適用損失補(bǔ)償原則。
評析
我國《保險法》并沒有直接對保險進(jìn)行分類 而是在“保險合同”一章中將保險合同分為“人身保險合同”和“財產(chǎn)保險合同” 在“保險經(jīng)營規(guī)則”一章中將保險公司的業(yè)務(wù)范圍分為“人身保險業(yè)務(wù)”和“財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)”。據(jù)此 一般認(rèn)為我國《保險法》將保險分為人身保險和財產(chǎn)保險兩大類。但是 《保險法》第九十五條又進(jìn)一步將人身保險業(yè)務(wù)分為人壽保險、健康保險、意外傷害保險 將財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)分為財產(chǎn)損失保險、責(zé)任保險、信用保險、保證保險。并且規(guī)定保險人不得兼營人身保險業(yè)務(wù)和財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)。但是 經(jīng)營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)的保險公司經(jīng)國務(wù)院保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn) 可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)和意外傷害保險業(yè)務(wù)。
《中華人民共和國保險法釋義》（吳定富主編 中國財政經(jīng)濟(jì)出版社2009年4月第1版）在對第九十五條的釋義中指出就險種劃分 從健康險與意外傷害險的特殊性上考慮 有意見提出應(yīng)將商業(yè)保險劃分為人壽保險和非人壽保險?？疾煜嚓P(guān)資料可以發(fā)現(xiàn) 盡管理論上保險業(yè)務(wù)通常被界定為壽險和非壽險 但立法中由于各國保險業(yè)發(fā)展的歷史、階段和客觀情況 甚至立法慣例各不相同 險種劃分其實(shí)也各有特點(diǎn)。
正是基于健康險與意外險的特殊性 或者說 基于人身保險中人壽保險與健康險、意外險等非人壽保險的不同 我國《保險法》中關(guān)于訴訟時效、保險費(fèi)支付、保險公司的解散及業(yè)務(wù)的轉(zhuǎn)讓、保險代理業(yè)務(wù)、保險條款和保險費(fèi)率審批及備案等 都是將人壽保險業(yè)務(wù)與非人壽保險業(yè)務(wù)分開來規(guī)定的?？梢?人壽保險與包括健康險、意外險在內(nèi)的非人壽保險在業(yè)務(wù)特點(diǎn)、適用規(guī)則等方面有很大的不同。適用于人壽保險的規(guī)則不一定適用于健康保險和意外傷害保險；反過來 不能適用于人壽保險的規(guī)則不一定就不適用于健康保險和意外傷害保險。因而 不考慮健康保險的特殊性而將健康保險與人壽保險一概作為人身保險而統(tǒng)一適用相同規(guī)則的觀點(diǎn)顯然是不正確的。也正是基于健康險與意外險的特殊性 短期健康保險業(yè)務(wù)和意外傷害保險業(yè)務(wù)既可以由人身保險公司經(jīng)營、也可以由財產(chǎn)保險公司經(jīng)營。從精算規(guī)則等方面來說 短期健康保險和意外傷害保險與人壽保險完全不同 反而與財產(chǎn)保險更為接近。
一審判決中認(rèn)定的“本案所涉的‘附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險’是基于人身發(fā)生意外傷害而形成的保險 應(yīng)屬人身保險范疇?！边@個說法沒錯 但因太過粗略而顯得不夠準(zhǔn)確。準(zhǔn)確的說法應(yīng)該是本案所涉的“附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險”是基于人身發(fā)生意外傷害而形成的對被保險人因意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU 應(yīng)屬人身保險范疇中的健康保險。
根據(jù)中國保監(jiān)會頒布的《健康保險管理辦法》 健康保險又分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險?！督】当ｋU管理辦法》第四條規(guī)定醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險是指 根據(jù)被保險人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出 按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。定額給付型醫(yī)療保險是指 按照約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。
毫無疑問 人的生命無價 人的壽命和身體是無法用一定數(shù)額的金錢來衡量的 因此人壽保險合同大多都是定額給付型保險合同。當(dāng)保險合同約定的保險事故發(fā)生時 保險公司按照事先約定的保險金額給付保險金 支付的保險金并不具有財產(chǎn)保險合同中的補(bǔ)償性質(zhì) 也無法達(dá)到實(shí)際意義上的補(bǔ)償 因此不適用損失補(bǔ)償原則。同樣 定額給付型醫(yī)療保險因事先在合同中約定了確定的保險金額 當(dāng)約定的保險事故發(fā)生后 保險公司僅需按照約定的金額給付保險金 而不論被保險人發(fā)生了多少醫(yī)療費(fèi)支出。因而 也不具有補(bǔ)償性質(zhì) 不適用損失補(bǔ)償原則。但是費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險原本就是根據(jù)被保險人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出 按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。醫(yī)療費(fèi)用支出是可以用一定數(shù)額的金錢來衡量的 是有價的 對有價的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型保險適用損失補(bǔ)償原則又有何不可呢。
顯然 醫(yī)療保險是否適用損失補(bǔ)償原則 應(yīng)該按照保險金的給付性質(zhì)確定屬于費(fèi)用補(bǔ)償型的就適用 屬于定額給付型的就不適用。正因?yàn)榇?中國保監(jiān)會在《健康保險管理辦法》中明確規(guī)定“費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額”。本案判決中簡單地按照人身保險和財產(chǎn)保險進(jìn)行分類 進(jìn)而將損失補(bǔ)償原則機(jī)械地理解為財產(chǎn)保險的特有原則而將人身保險中的健康保險連同人壽保險一并排除在外的做法 既沒有法律依據(jù) 也缺乏理論支撐。
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