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非醫(yī)保用藥費(fèi)該不該賠 保險(xiǎn)公司有話(huà)說(shuō)
2017-02-20 08:00:01
無(wú)憂(yōu)保
近日 記者接到三門(mén)峽湖濱區(qū)市民王先生反映 在一次車(chē)禍中 他的車(chē)致使該市村民張先生受傷 為盡快救治傷者 他先行墊付了4.7萬(wàn)元醫(yī)藥費(fèi)。
然而 當(dāng)他去其車(chē)投保的中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)三門(mén)峽中心支公司理賠時(shí) 保險(xiǎn)公司拒付4000余元的非醫(yī)保用藥費(fèi)。12月11日 記者得知 王先生已向靈寶市人民法院起訴中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)三門(mén)峽中心支公司 目前正等待法院受理。
記者在網(wǎng)上搜索發(fā)現(xiàn) 近些年有關(guān)“保險(xiǎn)公司是否該理賠非醫(yī)保用藥費(fèi)”的糾紛案例 在全國(guó)各地頻繁發(fā)生。而在記者的采訪中 各保險(xiǎn)公司均表示 對(duì)于非醫(yī)保用藥費(fèi) 按照他們的行業(yè)條款 均不予理賠。
現(xiàn)實(shí)中 保險(xiǎn)公司是如何做的 非醫(yī)保用藥是否該理賠 保險(xiǎn)行業(yè)條款是否合理 對(duì)此 記者展開(kāi)調(diào)查。
保險(xiǎn)理賠事件
交通事故理賠“非醫(yī)保”藥費(fèi)卻不賠
“對(duì)方?jīng)]錢(qián)看病 我就先墊著醫(yī)藥費(fèi) 這樣做有錯(cuò)嗎 ”三門(mén)峽市民王先生近期很郁悶 他告訴大河報(bào)記者 他在中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)公司三門(mén)峽中心支公司為其車(chē)投了交強(qiáng)險(xiǎn)與商業(yè)險(xiǎn) 但當(dāng)他遭遇交通事故 去保險(xiǎn)公司理賠時(shí) 卻遇到了保險(xiǎn)公司的“暗”規(guī)定。王先生告訴記者在為傷者先行墊付了4.7萬(wàn)元醫(yī)藥費(fèi)后 拖了一年多幾經(jīng)周折 保險(xiǎn)公司才答應(yīng)理賠醫(yī)藥費(fèi) 但少了4000余元 原因是這部分費(fèi)用屬于“非醫(yī)保用藥費(fèi)” “按規(guī)定”不予賠付。
12月2日 王先生前往中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)三門(mén)峽中心支公司協(xié)商 記者跟隨采訪?！斑@4000余元是非醫(yī)保用藥費(fèi) 按照我們的規(guī)定 理賠時(shí)應(yīng)扣除。”一位陳姓工作人員告訴王先生 想拿到這些錢(qián) 只能通過(guò)訴訟渠道 如果法院判決應(yīng)該支付 保險(xiǎn)公司才會(huì)支付。
對(duì)于保險(xiǎn)公司答復(fù) 王先生認(rèn)為不合理 “這些錢(qián)都是醫(yī)藥費(fèi)錢(qián) 事先他們也沒(méi)給我說(shuō)非醫(yī)保用藥不在理賠范圍 總不能讓我出吧 ”對(duì)于王先生的質(zhì)疑 該工作人員只是一直重復(fù)“這是合同上寫(xiě)著的”、“你快告我們吧”。
那么 合同上到底有沒(méi)有這種規(guī)定
在王先生與保險(xiǎn)公司簽訂的合同上 記者在機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第十四處 看到“保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的 保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”。
保險(xiǎn)案例
法院判決“非醫(yī)?！彼庂M(fèi)也應(yīng)理賠
在實(shí)際案例中 這種糾紛通過(guò)法律途徑解決有效嗎 法院的態(tài)度是什么
今年6月份 三門(mén)峽市中級(jí)法院就曾審理判決一起“保險(xiǎn)公司不理賠非醫(yī)保用藥費(fèi)”的案件。2011年10月18日下午3時(shí)許 貨車(chē)司機(jī)王某駕車(chē)行駛至209國(guó)道靈寶市陽(yáng)店鎮(zhèn)布張村口處 與騎自行車(chē)的劉某相撞 造成兩車(chē)受損、劉某受傷的交通事故。劉某隨即被送往醫(yī)院 治療期間王某墊付了2.5萬(wàn)元。
隨后王某要求其車(chē)輛投保的中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司三門(mén)峽市分公司理賠 遭到拒絕 遂將保險(xiǎn)公司告上法庭。
靈寶市法院一審判決保險(xiǎn)公司賠付王某2.5萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司不服判決 認(rèn)為王某墊付的醫(yī)療費(fèi)中有些費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)范圍 不應(yīng)全額賠付 遂提起上訴。
三門(mén)峽市中級(jí)法院辦案法官表示 保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)條款中約定“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”的格式條款應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為無(wú)效 超過(guò)醫(yī)保用藥范圍的過(guò)錯(cuò)不在受害人以及肇事者、被保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)公司關(guān)于在醫(yī)保用藥范圍內(nèi)賠償王某墊付的醫(yī)療費(fèi)用的上訴請(qǐng)求 于法無(wú)據(jù) 不予支持。最終 三門(mén)峽市中級(jí)法院對(duì)此案作出終審判決 駁回保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求 維持原判。
記者調(diào)查
探訪不理賠依據(jù)的是交強(qiáng)險(xiǎn)條款
“非醫(yī)保用藥費(fèi)”是否會(huì)得到理賠 各保險(xiǎn)公司都是怎么做的
記者以投保人身份 聯(lián)系到了三門(mén)峽市區(qū)所在的幾家保險(xiǎn)公司 均被告知 “非醫(yī)保用藥費(fèi)”不予理賠 要想解決問(wèn)題只能通過(guò)法律途徑。
“保險(xiǎn)公司醫(yī)療理賠時(shí) 參照新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療所用的標(biāo)準(zhǔn) 都是按醫(yī)保目錄下面的藥予以理賠的?！敝袊?guó)平安河南分公司三門(mén)峽營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)部的工作人員告訴記者 他們這樣做 依據(jù)的是中國(guó)保監(jiān)會(huì)制定的《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》中第七條的規(guī)定 即參照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn) 采取必要的處理措施所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
“非醫(yī)保用藥費(fèi) 我們通常不予理賠?！敝袊?guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司三門(mén)峽中心支公司一位工作人員建議 投保人若想拿到非醫(yī)保用藥費(fèi) 可以走司法途徑?！敖┠?類(lèi)似案例還挺多的 都是通過(guò)打官司解決的。”
投訴打投訴電話(huà) 竟然遭遇欠費(fèi)停機(jī)
保險(xiǎn)公司拒絕理賠“非醫(yī)保用藥費(fèi)” 依據(jù)的是中國(guó)保監(jiān)會(huì)制定的《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》第七條相關(guān)規(guī)定。對(duì)此 中國(guó)保監(jiān)會(huì)有什么看法 依據(jù)是什么 12月10日 記者以投保人身份 撥打了中國(guó)保監(jiān)會(huì)維權(quán)投訴電話(huà)12378。
對(duì)于記者的問(wèn)題 工作人員表示他們無(wú)權(quán)回答 須聯(lián)系中國(guó)保監(jiān)會(huì)河南監(jiān)管局 并提供了投訴電話(huà)0371-63380647。記者隨后撥打了該投訴電話(huà) 聽(tīng)到“該話(huà)機(jī)欠費(fèi) 暫不能使用” 后多次撥打均是如此。
在中國(guó)保監(jiān)會(huì)河南監(jiān)管局官方網(wǎng)站上 記者找到了該單位的值班電話(huà) 同樣無(wú)法撥通。
說(shuō)法完善相關(guān)法律法規(guī)保障投保人利益
中國(guó)保監(jiān)會(huì)制定的條款中相關(guān)規(guī)定是否合理合法 記者采訪了辦理過(guò)類(lèi)似案件的法官和律師。
“機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)是法定保險(xiǎn) 其賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)是法定的 保險(xiǎn)條款的約定應(yīng)符合法律規(guī)定?！睂徖磉^(guò)相關(guān)案件的三門(mén)峽中院白法官表示 依據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第19條規(guī)定 “醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證 結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定” 并沒(méi)有將醫(yī)療費(fèi)的范圍限定在醫(yī)保用藥范圍內(nèi)。此外 《中華人民共和國(guó)合同法》第四十條規(guī)定“提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的 該條款無(wú)效”。
對(duì)于白法官的說(shuō)法 河南速達(dá)律師事務(wù)所趙律師表示認(rèn)同。
他告訴大河報(bào)記者 交強(qiáng)險(xiǎn)和第三者商業(yè)責(zé)任險(xiǎn)的創(chuàng)設(shè)目的 就是為了保障受害人依法得到賠償 如非醫(yī)保用藥費(fèi)的承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)由投保人和受害人來(lái)承擔(dān) 顯然從根本上違背了立法的初衷。
趙律師說(shuō) 《道路交通安全法》并沒(méi)有區(qū)分醫(yī)療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn) 而中國(guó)保監(jiān)會(huì)制定的《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》中卻多加了“參照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”這樣的規(guī)定 該規(guī)定是與法律法規(guī)相沖突的 增加了投保人的責(zé)任 排除了保險(xiǎn)公司的部分賠償義務(wù) “建議相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步完善法律法規(guī) 保障投保人的利益”。
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