0571-22931819
標簽： 意外險
保險案例分析按摩猝死能否得到意外險賠償
2017-02-20 08:00:01
無憂保
【保險理賠案例】2010年6月24日 屈某之夫、王某之父王某某在平安財保公司購買了一份《平安“家財?！本C合保障計劃》保險。主被保險人為王某某 連帶被保險人為屈某和王某。所購險種中 包括有平安意外傷害保險 其中 王某某和屈某的意外險保險金額均為8萬元 王某的意外險保險金額為4萬元。保險期間均為一年。免責條款約定被保險人因猝死而造成身故的不賠。
2011年6月17日 王某某在一溫州松骨踩背按摩中心接受服務(wù)時突然身亡。事發(fā)后 屈某和王某向平安財保公司申請理賠。平安財保公司以王某某系“心源性猝死” 并非意外傷害死亡為由而拒絕賠償。為此 屈某和王某于2012年1月4日向法院提起訴訟 請求法院判令平安財保公司按保險合同約定賠付保險金8萬元。
【分歧】
一種觀點認為保險人沒有證據(jù)證明在簽訂合同時對免責條款已作明確說明 “猝死不賠”的免責條款不產(chǎn)生效力 故保險公司應(yīng)當依合同約定賠償。
另一種觀點認為“心源性猝死”是因潛在性疾病造成的死亡 而非意外傷害死亡 故應(yīng)駁回原告的請求。
【保險案例分析】
司法實踐中 就此類案件的審理 主要應(yīng)圍繞免責條款是否有效、意外傷害如何認定、舉證責任如何分配三個方面進行分析。
1.保險法第十七條第二款規(guī)定“對保險合同中免除保險人責任的條款 保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示 并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的 該條款不產(chǎn)生效力。”可見 免責條款的“明確提示或說明”是免責條款生效的前提和基礎(chǔ)。投保單簽名可能僅表示了投保人投保的意愿 并不必然構(gòu)成其對已知曉免責條款及相關(guān)后果的承認 更不能僅憑投保人在此處的簽名 就證明保險人已就免責條款盡到了“明確提示或說明”義務(wù)。本案中 保險公司未提交其已就相關(guān)免責事項履行明確提示或說明義務(wù)的相關(guān)證據(jù)。故“猝死不賠”的免責條款不產(chǎn)生效力。
2.是否只要保險公司作了“明確提示或說明” 免責條款生效 “猝死”就可以“不賠” 這里還存在著對意外傷害如何正確理解的問題。按照保險業(yè)的常見定義來看 意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件?！扳馈钡奶攸c是(1)死亡急驟；(2)出人意料；(3)自然死亡、非暴力死亡?！扳馈彪m然多是因病而亡 但也不全如此。比如 因受驚嚇導致的猝死就是例外。有時候“猝死”只是死亡的一種形式 而非死亡的原因。所以 直接推定“猝死”等同于“病死” 必然失之偏頗。意外傷害既有直接型的“飛來橫禍” 也有間接型的“溫柔一刀”。保險公司之所以把“猝死”納入免責的范圍 目的是為了盡量縮小賠償范圍 卻陷入了自相矛盾。以意外傷害導致的“猝死”為例 如果賠償 與免責條款相矛盾 因為“猝死”屬于合同的免責范圍；如果不賠 又與合同本意和合同目的相悖。因為意外傷害險的目的就是為防止意外傷害導致的突然死、傷。就本案而言 如果王某某知道此次按摩踩背會喪失生命 王某某肯定不會去花錢“找死”?？梢?王某某因按摩踩背導致“心源性猝死”應(yīng)當是突發(fā)的、非本意的 屬于間接型的意外傷害致死。
3.舉證責任如何分配 筆者認為 首先要分清法律關(guān)系。不同的法律關(guān)系 舉證責任、舉證程度是不同的。在合同之訴中 受害人原則上不負舉證責任 而違約方必須證明存在法定或約定的免責事由 否則 將承擔違約賠償責任。在侵權(quán)之訴中 侵權(quán)行為人通常不負舉證責任。除在特殊侵權(quán)中實行“舉證責任倒置”外 受害人必須就其主張舉證。如果原告狀告松骨踩背按摩中心侵權(quán) 則必須舉證證明(1)侵權(quán)人實施了侵權(quán)行為。(2)受害人受到了傷害 如引發(fā)疾病或?qū)е聜麣?、死亡?3)受害人的傷害與侵權(quán)人的侵權(quán)行為存在因果關(guān)系 如受害人的傷害是由按摩踩背導致或引發(fā)。(4)侵權(quán)人存在過錯 如按摩踩背力度過大或方式不當 四者缺一不可。本案系合同之訴 合同糾紛雙方當事人有約在先 原告只需證明(1)雙方存在合同關(guān)系；(2)出現(xiàn)了合同約定的情形。如果保險公司認為受害人的“猝死”不屬于意外傷害 這時舉證責任應(yīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移 由保險公司舉證證明受害人的“猝死”是疾病引起的 與按摩踩背行為無關(guān)。
綜上 本案中 被告保險公司未就相關(guān)免責事項向投保人履行明確提示或說明義務(wù) 故“猝死不賠”的免責條款不產(chǎn)生效力；王某某因按摩踩背導致“心源性猝死”是突發(fā)的、非本意的 屬于間接型的意外傷害致死；原告所舉之證已證明雙方存在保險合同關(guān)系 且出現(xiàn)了合同約定的情形 故保險公司應(yīng)依合同約定履行賠償義務(wù)。因此 法院判決被告平安財保公司支付原告屈某和王某保險賠償金8萬元。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
