0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)醫(yī)療工傷工傷保險(xiǎn)
除了第三人已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用明確被排除外，其他工傷保險(xiǎn)待遇均應(yīng)當(dāng)支付
2017-02-26 08:00:01
無(wú)憂保
安徽省淮南市中級(jí)人民法院
行 政 判 決 書(shū)
（2014）淮行終字第00025號(hào)
上訴人（一審原告）：孫景喜。
上訴人（一審原告）：翁玉玲。
上訴人（一審原告）：趙洪美。
上訴人（一審原告）：孫碩。
被上訴人（一審被告）：淮南市工傷生育保險(xiǎn)管理中心。
上訴人孫景喜、翁玉玲、趙洪美、孫碩因訴淮南市工傷生育保險(xiǎn)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市工傷生育保險(xiǎn)中心）工傷行政給付案，不服淮南市田家庵區(qū)人民法院（2014）田行初字第00028號(hào)行政判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，于2014年8月13日公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人孫景喜、翁玉玲、趙洪美及其委托代理人張永華，被上訴人市工傷生育保險(xiǎn)中心的委托代理人楊曉瑩、汪明徐均到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審法院經(jīng)審理查明：中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淮南中心支公司職工孫晉勝系原告孫景喜、翁玉玲之子、趙洪美之夫、孫碩之父。2012年8月9日，孫晉勝根據(jù)單位的安排因工外出，在因工外出期間孫晉勝不幸溺水身亡。用人單位及時(shí)為孫晉勝向淮南市人力資源和社會(huì)保障局申報(bào)工傷。2012年12月31日，淮南市人力資源和社會(huì)保障局作出《工傷認(rèn)定決定書(shū)》（編號(hào)：淮南認(rèn)定944220121323），認(rèn)定孫晉勝為工傷。2013年2月25日，淮南市田家庵區(qū)人民法院受理本案四原告起訴舒城金海岸旅游發(fā)展有限公司、安徽舒城萬(wàn)佛湖省級(jí)旅游度假區(qū)管理委員會(huì)、中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淮南中心支公司違反安全保障義務(wù)責(zé)任糾紛一案。2013年8月28日，淮南市田家庵區(qū)人民法院以（2013）田民一初字第00801號(hào)民事判決書(shū)判決：孫晉勝的死亡賠償金為21024元∕年×20年=420480元，供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)費(fèi)為15012元∕年×8年÷2=60048元，喪葬費(fèi)為22300元，精神撫慰金80000元，誤工費(fèi)及交通費(fèi)3000元，以上各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)為585828元。其中，中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司淮南中心支公司承擔(dān)全部民事賠償責(zé)任的20%，即賠償117165.6元。舒城金海岸旅游發(fā)展有限公司承擔(dān)全部民事賠償責(zé)任的80%，即賠償468662.40元，安徽省舒城萬(wàn)佛湖省級(jí)旅游度假區(qū)管理委員會(huì)對(duì)舒城金海岸旅游發(fā)展有限公司承擔(dān)的賠償責(zé)任承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。當(dāng)事人不服，上訴至淮南市中級(jí)人民法院。2013年12月9日，淮南市中級(jí)人民法院以（2013）淮民一終字第00844號(hào)民事判決書(shū)判決駁回上訴，維持原判。判決生效后，四原告足額領(lǐng)取了賠償款。2014年3月，四原告向被告市工傷生育保險(xiǎn)中心申請(qǐng)支付孫晉勝的工亡待遇。市工傷生育保險(xiǎn)中心依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)規(guī)定對(duì)孫晉勝的工亡待遇進(jìn)行了審核。其工亡待遇為以下三項(xiàng)：1、一次性工亡補(bǔ)助金21810.00＊20=436200.00元；2、喪葬補(bǔ)助金4326.08＊6=25956.48元；3、供養(yǎng)家屬撫恤金2772.00＊30%=831.60元每月。一次性工亡補(bǔ)助金和喪葬補(bǔ)助金合計(jì)462156.48元。供養(yǎng)家屬撫恤金每月831.60元，從2012年9月起按月正常發(fā)放，按照相關(guān)政策規(guī)定，從2013年7月起，供養(yǎng)家屬撫恤金調(diào)整為911.6元每月。2014年5月4日，市工傷生育保險(xiǎn)中心在核發(fā)孫晉勝各項(xiàng)工亡待遇時(shí)，扣除了責(zé)任方萬(wàn)佛湖管委會(huì)和金海岸旅游公司的賠償款402262.40元（精神撫慰金、誤工費(fèi)、交通費(fèi)除外），實(shí)際支付的孫晉勝的一次性工亡補(bǔ)助金和喪葬補(bǔ)助金為462156.48-402262.40=59894.08元，對(duì)用人單位承擔(dān)的20%的賠償責(zé)任未進(jìn)行扣除。四原告不服，認(rèn)為市工傷生育保險(xiǎn)中心核發(fā)一次性工亡補(bǔ)助金和喪葬補(bǔ)助金數(shù)額錯(cuò)誤，遂向法院提起訴訟，請(qǐng)求法院撤銷市工傷生育保險(xiǎn)中心核發(fā)孫晉勝的一次性工亡補(bǔ)助金和喪葬補(bǔ)助金59894.08元決定，責(zé)令其重新核發(fā)孫晉勝的工亡待遇，訴訟費(fèi)由其承擔(dān)。
另查明，2011年度淮南市職工月平均工資為4326.08元，2011年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為21810元。
一審法院認(rèn)為：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條、《工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程》第六十九條之規(guī)定，職工因工死亡，其近親屬?gòu)墓ｋU(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金，其中，工傷保險(xiǎn)部門應(yīng)根據(jù)工亡時(shí)間上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資核定工亡職工的一次性工亡補(bǔ)助金和喪葬補(bǔ)助金。本案中，工亡職工孫晉勝于2012年8月9日因工死亡，2012年12月31日，淮南市人力資源和社會(huì)保障局作出《工傷認(rèn)定決定書(shū)》（編號(hào)：淮南認(rèn)定944220121323），認(rèn)定孫晉勝為工傷。因此，工傷保險(xiǎn)部門應(yīng)根據(jù)2011年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和淮南市2011年度職工月平均工資核定孫晉勝的一次性工亡補(bǔ)助金和喪葬補(bǔ)助金。其中，一次性工亡補(bǔ)助金應(yīng)為21810.00×20=436200.00元，喪葬補(bǔ)助金應(yīng)為4326.08×6=25956.48元，供養(yǎng)親屬即孫晉勝之子孫碩的撫恤金應(yīng)為2772.00×30%=831.60元每月，從2012年9月起按月發(fā)放，根據(jù)安徽省人力資源和社會(huì)保障廳有關(guān)通知的要求，從2013年7月起，供養(yǎng)親屬撫恤金每人每月增加80元，即孫碩的撫恤金從2013年7月起增加為每月911.60元。一次性工亡補(bǔ)助金和喪葬補(bǔ)助金共計(jì)462156.48元。另因，孫晉勝因第三人侵權(quán)導(dǎo)致工亡事故，根據(jù)安徽省淮南市田家庵區(qū)人民法院（2013）田民一初字第00801號(hào)民事判決書(shū)和安徽省淮南市中級(jí)人民法院（2013）淮民一終字第00844號(hào)民事判決書(shū)，本案四原告已經(jīng)從侵權(quán)方獲得了民事賠償585828元，其中，孫晉勝的死亡賠償金為420480元，供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)費(fèi)為60048元，喪葬費(fèi)為22300元，精神撫慰金80000元，誤工費(fèi)及交通費(fèi)3000元。用人單位承擔(dān)20%的賠償責(zé)任，第三人承擔(dān)80%的賠償責(zé)任，第三人承擔(dān)的死亡賠償金為336384.00元（420480.00元×80%），喪葬費(fèi)為17840.00元（22300.00元×80%），供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)費(fèi)為48038.4元（60048.00元×80%），以上三項(xiàng)合計(jì)為402262.40元。市工傷生育保險(xiǎn)中心在核發(fā)孫晉勝的各項(xiàng)工亡待遇時(shí)將其通過(guò)民事判決獲得的第三人的民事賠償予以扣除（精神撫慰金、交通費(fèi)及誤工費(fèi)除外），實(shí)際支付孫晉勝一次性工亡補(bǔ)助金和喪葬補(bǔ)助金59894.08元（462156.48元－402262.40元）并不違反法律法規(guī)的規(guī)定。四原告主張雙重賠償沒(méi)有明確法律法規(guī)的規(guī)定，本院依法不予支持。綜上，市工傷生育保險(xiǎn)中心已經(jīng)依法核發(fā)四原告一次性工亡補(bǔ)助金和喪葬費(fèi)59894.08元，供養(yǎng)親屬撫恤金從2012年9月起按月發(fā)放。四原告要求被告重新核發(fā)孫晉勝的工亡待遇沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，依照《最高人民法院關(guān)于執(zhí)行﹤中華人民共和國(guó)行政訴訟法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋》第五十六條第（四）項(xiàng)之規(guī)定，判決駁回四原告的訴訟請(qǐng)求。
孫景喜、翁玉玲、趙洪美、孫碩上訴稱：1、其親屬孫晉勝因工死亡被認(rèn)定為工傷后，市工傷生育保險(xiǎn)中心負(fù)有按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條規(guī)定給付其包括喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金等工亡待遇的法定義務(wù)。市工傷生育保險(xiǎn)中心差額核定工亡待遇的行政給付行為違反了法律法規(guī)的明確規(guī)定，沒(méi)有法律依據(jù)，損害了其合法權(quán)益，依法應(yīng)予以糾正；2、市工傷生育保險(xiǎn)中心應(yīng)當(dāng)依照人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于執(zhí)行﹤工傷保險(xiǎn)條例﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的意見(jiàn)》第十四條規(guī)定，按照核定工傷待遇時(shí)的上一年度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)核定相關(guān)工傷待遇；3、安徽省人社廳已經(jīng)明令調(diào)整的工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金應(yīng)予增加，市工傷生育保險(xiǎn)中心該項(xiàng)待遇核定錯(cuò)誤。綜上，一審判決適用法律不當(dāng)，請(qǐng)求二審法院撤銷一審判決，支持其上訴請(qǐng)求。
市工傷生育保險(xiǎn)中心答辯稱：1、其已依法核定支付孫晉勝的相關(guān)工亡待遇。2014年3月其依據(jù)四上訴人的申請(qǐng)，按照相關(guān)規(guī)定對(duì)孫晉勝的工亡待遇進(jìn)行了審核，因本案涉及第三人人身?yè)p害賠償，故在核定支付孫晉勝的各項(xiàng)工亡待遇時(shí)，依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，扣除了民事賠償部分。審核后將具體審核結(jié)果告知了四上訴人，四上訴人經(jīng)過(guò)簽字確認(rèn)，領(lǐng)取了相關(guān)待遇；2、孫晉勝的工亡待遇行政給付行為合法?！栋不帐「呒?jí)人民法院關(guān)于審理勞動(dòng)爭(zhēng)議案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》第三十二條明確規(guī)定勞動(dòng)者的工傷系第三人侵權(quán)行為所致，勞動(dòng)者先獲得侵權(quán)損害賠償?shù)模萌藛挝怀袚?dān)的工傷補(bǔ)償應(yīng)扣除第三人已經(jīng)賠償部分?！栋不帐「呒?jí)人民法院審理人身?yè)p害賠償案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》第二十條也規(guī)定當(dāng)事人獲得人身?yè)p害賠償后，又要求工傷待遇的，應(yīng)予支持。工傷待遇中以貨幣形式支付的，可以扣除第三人已經(jīng)實(shí)際賠償?shù)牟糠?，但營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神撫慰金不應(yīng)扣除。其在核定孫晉勝的相關(guān)工亡待遇時(shí)四上訴人已從第三人處獲得了民事賠償，其不足部分工傷保險(xiǎn)基金已經(jīng)予以補(bǔ)足。綜上，其已經(jīng)依法核定支付了孫晉勝的各項(xiàng)工亡待遇，其行政給付行為合法，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
市工傷生育保險(xiǎn)中心向法院提交的主要證據(jù)有：
1、《工傷認(rèn)定決定書(shū)》（淮南認(rèn)定944220121323）；
2、《職工工傷待遇支付審批表-工亡待遇》（GW2014040133）；
3、《待遇支付告知書(shū)》；
4、安徽省淮南市中級(jí)人民法院（2013）淮民一終字第00844號(hào)民事判決書(shū)，收條復(fù)印件；
5、其他省市關(guān)于第三方侵權(quán)后，工傷保險(xiǎn)核定工傷待遇的政策文件。
法律依據(jù)：
1、《工傷保險(xiǎn)條例》第六十四條；
2、《安徽省高級(jí)人民法院審理人身?yè)p害案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》第二十條；
3、《工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程》第六十九條、第七十三條。
孫景喜、翁玉玲、趙洪美、孫碩向法院提交的主要證據(jù)有：
1、戶口本、身份證及結(jié)婚證復(fù)印件；
2、國(guó)慶街道辦事處證明；
3、參加社?；麅?cè)復(fù)印件；
4、《工傷認(rèn)定決定書(shū)》；
5、《工傷待遇支付審核表》和《待遇支付告知書(shū)》。
上列證據(jù)均已隨案移送本院，經(jīng)庭審質(zhì)證，本院對(duì)一審認(rèn)定的案件事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：經(jīng)過(guò)法庭審查，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是市工傷生育保險(xiǎn)中心在核定孫晉勝的工傷保險(xiǎn)待遇時(shí)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)是否合法，在發(fā)放該工傷保險(xiǎn)待遇時(shí)應(yīng)否扣除四上訴人已獲得的民事賠償部分。
對(duì)于四上訴人認(rèn)為核定工傷職工工傷保險(xiǎn)待遇應(yīng)當(dāng)按照人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于執(zhí)行﹤工傷保險(xiǎn)條例﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的意見(jiàn)》第十四條規(guī)定，以2013年全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資核發(fā)四上訴人相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇的上訴理由，本院認(rèn)為，《工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程》第六十九條第一款規(guī)定：“職工因工死亡或停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，業(yè)務(wù)部門根據(jù)工亡時(shí)間上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，核定一次性工亡補(bǔ)助金和喪葬補(bǔ)助費(fèi)。”該規(guī)定明確了核發(fā)工亡保險(xiǎn)待遇以工亡時(shí)間為時(shí)間點(diǎn)?！蛾P(guān)于執(zhí)行﹤工傷保險(xiǎn)條例﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的意見(jiàn)》第十四條規(guī)定：“核定工傷職工工傷保險(xiǎn)待遇時(shí)，若上一年度相關(guān)數(shù)據(jù)尚未公布，可暫按前一年度的全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資核定和計(jì)發(fā)，待相關(guān)數(shù)據(jù)公布后再重新核定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者用人單位予以補(bǔ)發(fā)差額部分”，該規(guī)定并非如四上訴人所理解的是對(duì)核發(fā)工亡保險(xiǎn)待遇時(shí)間點(diǎn)的修正，而是針對(duì)需要以上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為核定標(biāo)準(zhǔn)，但該標(biāo)準(zhǔn)在核發(fā)時(shí)尚未公布這一特殊情況下的補(bǔ)充規(guī)定。故市工傷生育保險(xiǎn)中心依據(jù)《工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程》第六十九條第一款之規(guī)定核發(fā)四上訴人相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇并無(wú)不當(dāng)。四上訴人的該項(xiàng)上訴理由不能成立，不予支持。
對(duì)于四上訴人認(rèn)為安徽省人力資源和社會(huì)保障廳已經(jīng)明令調(diào)整的工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金應(yīng)予增加，市工傷生育保險(xiǎn)中心該項(xiàng)待遇核定錯(cuò)誤的上訴理由，本院認(rèn)為，孫晉勝系2012年8月9日工亡，符合安徽省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于調(diào)整工傷人員傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和供養(yǎng)親屬撫恤金有關(guān)問(wèn)題的通知》規(guī)定的調(diào)整范圍，即從2013年7月1日，孫碩的撫恤金調(diào)整為每月增加80元，計(jì)911.6元。市工傷生育保險(xiǎn)中心雖于2014年4月18日因系統(tǒng)原因未將增加部分核發(fā)，但在本案訴訟階段，已對(duì)該待遇進(jìn)行了調(diào)整，補(bǔ)發(fā)了相關(guān)待遇，對(duì)此四上訴人也予以認(rèn)可，故對(duì)四上訴人的該項(xiàng)上訴理由不予支持。
對(duì)于于四上訴人認(rèn)為市工傷生育保險(xiǎn)中心差額核定工亡待遇沒(méi)有法律依據(jù)，四上訴人在獲得民事賠償后仍可以獲得工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)纳显V理由，本院認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》沒(méi)有規(guī)定第三人侵權(quán)工傷應(yīng)當(dāng)扣減第三人賠償部分（除工傷醫(yī)療費(fèi)用），也沒(méi)有明確規(guī)定受傷職工只能得到一份賠償或者補(bǔ)償?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于因第三人造成工傷的職工或其親屬在獲得民事賠償后是否還可以獲得工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償問(wèn)題的答復(fù)》（2006）行他字第12號(hào)答復(fù)中規(guī)定“因第三人造成工傷的職工或其近親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十七條的規(guī)定，向工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇補(bǔ)償”?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問(wèn)題的規(guī)定》第八條第三款規(guī)定：“職工因第三人的原因?qū)е鹿?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhengce/1219044/">社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以職工或者其近親屬已經(jīng)對(duì)第三人提起民事訴訟為由，拒絕支付工傷保險(xiǎn)待遇的，人民法院不予支持，但第三人已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用除外”。從上述法律法規(guī)的規(guī)定來(lái)看，除了第三人已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用明確被排除在工傷保險(xiǎn)給付范圍外，其他工傷保險(xiǎn)待遇均應(yīng)當(dāng)予以支持，故對(duì)于四上訴人的該項(xiàng)上訴理由予以認(rèn)可。
綜上，一審法院雖然認(rèn)定事實(shí)清楚，但適用法律錯(cuò)誤。經(jīng)本院審判委員會(huì)討論決定，依照《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第六十一條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷淮南市田家庵區(qū)人民法院田行初字第00028號(hào)行政判決；
二、撤銷淮南市工傷生育保險(xiǎn)管理中心于2014年5月4日核發(fā)孫晉勝一次性工亡補(bǔ)助金51777.6元，喪葬補(bǔ)助金8116.48元，2012年9月開(kāi)始發(fā)放其供養(yǎng)親屬撫恤金每月831.6元，2013年7月開(kāi)始調(diào)整為每月911.6元的具體行政行為；
三、責(zé)令淮南市工傷生育保險(xiǎn)管理中心重新核算孫晉勝的各項(xiàng)工亡待遇。
一、二審案件受理費(fèi)各50元，合計(jì)100元，由淮南市工傷生育保險(xiǎn)管理中心負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng) 李 戎
審判員 李 平
審判員 王雅瓊
二〇一五年一月二十九日
書(shū)記員 劉富豐
附相關(guān)法律條文：
《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》
第六十一條人民法院審理上訴案件，按照下列情形，分別處理：
（一）原判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律、法規(guī)正確的，判決駁回上訴，維持原判；
（二）原判決認(rèn)定事實(shí)清楚，但適用法律、法規(guī)錯(cuò)誤的，依法改判；
（三）原判決認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足，或者由于違反法定程序可能影響案件正確判決的，裁定撤銷原判，發(fā)回原審人民法院重審，也可以查清事實(shí)后改判。當(dāng)事人對(duì)重審案件的判決、裁定，可以上訴。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無(wú)憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來(lái)源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場(chǎng)；如有侵權(quán)、違規(guī)，請(qǐng)聯(lián)系qq：1070491083。
