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標(biāo)簽： 保險(xiǎn)待遇保險(xiǎn)保費(fèi)工傷工傷保險(xiǎn)
醫(yī)保中心繼續(xù)收取超齡人員保費(fèi)應(yīng)支付工傷保險(xiǎn)待遇 - 劉艷梅律師
2017-03-01 08:00:01
無憂保
醫(yī)保中心繼續(xù)收取超齡人員保費(fèi)應(yīng)支付工傷保險(xiǎn)待遇 ——重慶璧山法院判決華麗公司訴醫(yī)療保險(xiǎn)中心履行支付工傷保險(xiǎn)待遇法定職責(zé)案 裁判要旨 連續(xù)參保的超過法定退休年齡的職工因工傷亡，并已經(jīng)被認(rèn)定為工傷的，醫(yī)療保險(xiǎn)中心在參保人超過法定退休年齡后繼續(xù)接受其保費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)履行支付工傷保險(xiǎn)待遇的職責(zé)。 案情 熊正瓊生于1961年3月29日，系璧山縣華麗飲食文化有限公司職工，該公司從2011年8月1日至今都為熊正瓊上了工傷保險(xiǎn)。2012年6月25日上午，熊正瓊在工作時(shí)摔倒受傷。華麗公司于2012年7月24日向璧山縣人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)對(duì)熊正瓊進(jìn)行工傷認(rèn)定，該局于2012年11月29日以熊正瓊受傷時(shí)已滿50周歲，超過國家法定退休年齡，勞動(dòng)關(guān)系已終止為由，作出了工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書。華麗公司不服，訴至璧山法院。法院判決，撤銷璧山縣人社局作出的《工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書》。判決生效后，璧山縣人社局于2013年5月10日重新作出工傷認(rèn)定。2013年7月1日，璧山縣勞動(dòng)鑒定委員會(huì)對(duì)熊正瓊的傷殘等級(jí)鑒定為9級(jí)。其后，華麗公司向璧山縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心要求辦理熊正瓊的工傷保險(xiǎn)待遇，璧山縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心卻稱熊正瓊達(dá)到法定退休年齡而不予辦理。華麗公司遂訴至法院，請(qǐng)求判令璧山縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心履行支付熊正瓊工傷保險(xiǎn)待遇的法定職責(zé)。 裁判 重慶市璧山縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，熊正瓊生于1961年3月29日，華麗公司于2011年8月1日為其參加工傷保險(xiǎn)時(shí)已達(dá)法定退休年齡，而醫(yī)保中心仍同意了其參保，為此，華麗公司、醫(yī)保中心及熊正瓊間建立起了一個(gè)相對(duì)比較特殊的保險(xiǎn)合同關(guān)系。由于熊正瓊一直處于一個(gè)連續(xù)的參保狀態(tài)，故熊正瓊在保險(xiǎn)期中受傷，且已被依法認(rèn)定為工傷，醫(yī)保中心就應(yīng)履行支付工傷保險(xiǎn)待遇的義務(wù)。 綜上，判決由被告醫(yī)保中心在本判決生效后十五日內(nèi)，按照相關(guān)規(guī)定向原告華麗公司履行支付第三人熊正瓊工傷保險(xiǎn)待遇的法定職責(zé)。 案件宣判后，當(dāng)事人均未上訴，判決已發(fā)生法律效力。 評(píng)析 本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為：連續(xù)參加工傷保險(xiǎn)的超過法定退休年齡的農(nóng)民工因工傷亡，并已經(jīng)被認(rèn)定為工傷的，醫(yī)保中心是只需退還已繳的保費(fèi)，還是應(yīng)當(dāng)履行支付工傷保險(xiǎn)待遇的義務(wù) 首先，工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域的法律，主要傾向于保護(hù)職工的權(quán)益。法律通過利益調(diào)整來管理社會(huì)，而法律對(duì)利益的調(diào)整機(jī)制主要是將利益要求轉(zhuǎn)化為相關(guān)的權(quán)利，并把這種權(quán)利及相對(duì)的義務(wù)歸諸于法律主體以及通過設(shè)置相應(yīng)的補(bǔ)救辦法——懲罰、賠償?shù)葋韺?shí)現(xiàn)的。為了平衡利益沖突，法律會(huì)特別保護(hù)弱勢(shì)群體的利益，表現(xiàn)為法律保護(hù)向勢(shì)單力薄的弱勢(shì)群體傾斜，使他們有較多的機(jī)會(huì)獲得賠償。這尤其體現(xiàn)在社會(huì)法中，如工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域的法律，主要傾向于保護(hù)職工的權(quán)益。這種不平等的保護(hù)實(shí)際是在保護(hù)“平等”這個(gè)法律價(jià)值。在職工超過法定退休年齡后還收取保費(fèi)，雙方在事實(shí)上達(dá)成了一個(gè)新的保險(xiǎn)合同，處于強(qiáng)勢(shì)地位的醫(yī)保中心不能在收取其保費(fèi)后再以內(nèi)部規(guī)定為由而單方違反合同約定，基于工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域偏向保護(hù)職工權(quán)利的理念，醫(yī)保中心應(yīng)及時(shí)履行支付工傷保險(xiǎn)待遇的義務(wù)。 其次，醫(yī)保中心在參保人超過法定退休年齡后繼續(xù)接受其保費(fèi)的，說明醫(yī)保中心通過行為表明其愿意與超齡人建立一個(gè)比較特殊的工傷保險(xiǎn)合同關(guān)系。法律行為是以意思表示為要素，內(nèi)心的意思因外部表示而客觀外化。在客觀上可認(rèn)為行為人在表示某種法律行為，在主觀上有某種意圖，分為行為意思、表示意思和效果意思。意思表示可以明示或默示加以表示。本案中，用人單位為職工繳納保費(fèi)與工傷保險(xiǎn)中心繼續(xù)收取保費(fèi)的行為，不光在事實(shí)上產(chǎn)生訂立合同的效果，而且也符合保險(xiǎn)合同成立的形式要件。用人單位為其職工繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)用，而且醫(yī)保中心也接受了其保費(fèi)，并出具了相應(yīng)的票據(jù)，同時(shí)也能從醫(yī)保中心的管理系統(tǒng)中查詢到本案用人單位一直在為熊正瓊繳納保費(fèi)，從未中斷。如果醫(yī)保中心認(rèn)為超過法定退休年齡的人不能再參加醫(yī)保，可以直接拒絕收取保費(fèi)，終止與熊正瓊的保險(xiǎn)合同關(guān)系。而一旦收取了保費(fèi)，醫(yī)保中心就要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，即在符合工傷的條件下，向申請(qǐng)人支付工傷保險(xiǎn)待遇，而不能以參保人受傷時(shí)已經(jīng)超過法定退休年齡抗辯只退還保費(fèi)。 再次，基于誠實(shí)信用原則，醫(yī)保中心與職工簽訂醫(yī)保合同時(shí)，與職工處于平等地位，甚至由于其是授權(quán)行使行政職能機(jī)關(guān)，就更應(yīng)當(dāng)遵守合同的約定，以維護(hù)公權(quán)力機(jī)關(guān)的公信。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病，被認(rèn)定為工傷后，可以享受工傷醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。職工被認(rèn)定為工傷后，即使之后發(fā)生行政復(fù)議、行政訴訟，行政復(fù)議和行政訴訟期間不停止支付工傷職工治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用，這些都體現(xiàn)了國家從制度層面保障職工的權(quán)益?；谡\信原則，醫(yī)療保險(xiǎn)中心在參保人超過法定退休年齡后繼續(xù)接受其保費(fèi)，就應(yīng)當(dāng)為其接受保費(fèi)的行為負(fù)責(zé)，職工被認(rèn)定為工傷后，經(jīng)申請(qǐng)，醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)履行支付工傷保險(xiǎn)待遇的職責(zé)。 本案案號(hào)：（2013）璧法行初字第00094號(hào) 案例編寫人：重慶市璧山縣人民法院 鄧忠明
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